神经外科家庭参与式交班模式的实践

杜晓亮，胡娜，王倩云，刘倩，余星，乐霄

（华中科技大学同济医学院附属同济医院a.神经外科；b.护理部，湖北 武汉430030）

研究表明： 因交接班导致的护理缺陷占医院所有护理缺陷的15.71%，直接影响医疗护理质量和患者住院满意度[1]。家庭参与式护理（family-integrated care，FIC） 是基于爱莎塔利亚的人文新生儿护理模式发展而来， 授权家属参与早产儿住院期间的非医学性常规生活护理的一种照护模式[2]，2016 年李颖等[3]首次将FIC 模式作为家庭参与式护理模式引入国内，并逐渐发展应用于临床各专科护理领域。本研究将家庭参与式护理模式与传统护理交班相结合，构建家庭参与式交班模式， 探讨其应用于神经外科过渡ICU 交接班过程中的可行性及有效性，旨在改善护理交班质量，提升交班品质，更好地协助临床护士对患者的临床照护， 改善患者及家属的护理服务体验。 现报道如下。

1 一般资料

1.1 患者及家属 选取2018 年5 月1 日—8 月31日入住我院神经外科过渡监护病房处于颅脑损伤、脑出血术后恢复期的患者40 例。 纳入标准：（1）患者病情稳定（平均动脉压≥65 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）、格拉斯哥评分3～12 分；（1）年龄18～60 岁；（3）家属（配偶或子女）学历初中及以上，且具备正常的沟通表达能力及书写能力；（4）同意参与本研究的患者及患者家庭。排除标准：（1）研究过程中，因患者病情变化，转入监护病房或者转科、出院者；（2）对本研究干预依从性差，不能坚持者；（3）患者/家属不同意此研究，自动放弃者。 按入院时间顺序分为实施前（2018年5—6 月） 与实施后 （2018 年7—8 月）2 组各20例，2 组患者及家属的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。1.2 护理人员 参与本研究的护理人员共36 名，年龄（29.5±7.2）岁，其中男2 名，女34 名；职称：护士3 名，护师29 名，主管护师4 名；学历：本科35 名，硕士1 名；护理人员纳入标准：（1）专科工作3 年以上且本研究期限内连续在岗；（2）积极主动参与此研究者。

表1 2 组神经外科患者及家属一般资料比较

2 方法

2.1 神经外科家庭交班日志的设计 由病区医生1名、护士长2 名、主管护师4 名、护师2 名组成研究团队，通过查阅相关文献[4]，在我科现行SBAR 交班模式的基础上结合神经外科的专科特色以及患者家属的能力范畴设计神经外科家庭交班日志（见表2），家庭交班日志记录的主要内容包括患者的身份信息， 姓名、ID、腕带位置，患者现病史、既往史、过敏史，主管医生，当天责任护士，高风险项目，生命体征，自备口服药，生活事件包括饮食、皮肤情况、情绪变化、大小便情况、体位变化等。 患者身份信息、患者现病史、既往史、过敏史、主管医生由接诊责任护士在入院时填写，其他项目为患者家属每天填写，护士适时进行督查指导。

表2 神经外科家庭交班日记

2.2 家庭参与式交班模式的实施 家庭参与式交班模式实施前由研究团队对所有参与研究护士进行统一培训并考核通过， 以提高护士对参与式交班模式的认识，理解并掌握实施过程中交班技巧。参与式交班实施前，明确患者在住院期间主要照护人员，通过现场培训、 发放宣教手册等方式对患者的主要照护者进行相关的培训， 详细介绍与疾病相关的知识以及实施家属参与式交班的重要意义， 充分调动患者和家属参与的积极性， 指导其填写神经外科家庭交班日志的方法及注意事项；讲解病房环境、护士工作流程及院感防控要求等相关注意事项； 告知患者的日常观察重点， 针对患者护理过程中所具体存在的问题，同家属一起制定相应的护理计划，评估其家属护理、照顾患者的能力，如协助患者翻身、擦洗、进食、生命体征的观察、出入水量的计算、肢体功能锻炼、并发症预防等操作的掌握程度，并实时对家属的照护过程进行监督和指导。正式实施时，责任护士置“神经外科家庭交班日志”于床尾文件夹上，指导患者及其家属每日准确填写记录患者日常动态， 特殊情况及时反馈责任护士解决。 具体实施流程：（1）交班护士、患者家属与接班护士相互问候，确认交接开始；（2）交班护士及家属与接班护士于床尾对患者基本情况交接（姓名、床号、住院号、诊断、管床教授、现病史、既往史、过敏史、医保类别等）进行交接，接班者予以反馈；（3）患者家属对照交班日志中所需观察记录内容（如饮食情况、饮水量多少、大小便排泄次数及量、体温、血压监测变化范围等情况等）予以交班，交班护士予以补充反馈；（4）交班护士重点对患者神志瞳孔、GCS 评分， 实验室及影像学异常结果、高危风险护理评估、动态病情变化、气道管理、管道引流、输液药物、仪器设备参数调节等情况进行重点交接，接班者查看患者并逐一进行确认；（5）接班护士反馈交接内容，提出下一步治疗与护理建议，交班护士及家属予以反馈。

2.3 评价方法 选取2018 年7 月1 日—8 月31 日共120 次家庭参与式交班作为观察班次， 其中白班、晚班、夜班各40 次，以2018 年5 月1 日—6 月30 日共120 次传统交班作为对照班次，白班、晚班、夜班交班各40 次， 比较家庭参与式交班实施前（2018 年5—6 月）与实施后（2018 年7—8 月）接班护士对“患者十知道”的掌握情况、交班过程中缺陷发生率、患者及家属满意度情况。

2.3.1 护士病情交班缺陷发生率。 研究小组在查阅相关文献[5]的基础上，经3 名护理专家指导下制定神经外科家属参与式交班内容查检表，内容包括：患者身份确认（姓名、ID 号、 腕带3 项缺一均视为不全），入科诊断、病史/过敏史、实验室及影像学异常结果、高危风险护理评估、动态病情变化、气道管理、管道护理、药物、敷料、体位与饮食、情绪、皮肤等，病情交班共11 个项目， 检查者按照标准进行逐条勾选，以交班时未达到8 项为存在问题，计为病情交班缺陷发生1 次。 护士病情交班缺陷率=（缺陷次数／总交班次数）×100%。 由护士长及科内4 名高年资护士组成检查组，均经过统一质控培训，后于每日夜班与白班、白班与晚班、晚班与夜班交班3 个时间段随机查检1 例患者的交班情况，分别追踪40 次交接班过程，共计120 次交接班次，按照质控标准公平、公正地对各护士的交班质量进行考核。

2.3.2 护士对病情掌握情况。 使用我院护理部制作的责任护士对危重患者病情掌握“十知道” 评分标准，“十知道”具体为：（1）患者基本情况(姓名、性别、年龄)；（2）此次人院的主要诊断及过敏史、既往病史；（3）辅助检查及相关阳性结果；（4）主要治疗方案；（5）静脉通路情况及各种留置管道情况；（6）目前主要的护理问题、护理措施、观察要点及效果；（7）潜在风险及防范措施；（8） 生命体征变化；（9） 饮食及大小便；（10）卧位、活动及心理状态。 评分标准为每项10分，共计100 分。评价接班护士对所管患者病情掌握情况，结果以得分表示，得分越高表示掌握度越高。

2.3.3 患者及家属满意度。 使用我院护理部制定的住院患者满意度调查表，患者／家属满意度为0～100分，出院时收集，由患者／家属评分，结果以得分表示，得分越高表示住院满意度越高。实施前后各发放调查表20 份，回收有效调查表40 份。

2.4 统计分析方法 采用R 3.6.3 软件进行统计学处理，计量资料予以±S 表示，2 组之间的差异采用独立样本t 检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 家庭参与式交接班实施前后护士交接班缺陷率比较 家庭参与式交接班模式实施前后， 按每日夜班与白班、白班与晚班、晚班与夜班交班3 个时间段分别追踪40 次交接班过程， 共计120 次交接班次，结果实施前交班缺陷53 次，缺陷率44.2%，实施后交班缺陷19 次，缺陷率15.8%，实施前后缺陷率比较，χ2=21.607，P<0.001；实施前后各缺陷项目及满意度比较（见表3）。

表3 实施前后护士交班项目缺陷、病情十知道及出院满意度情况比较[次数（百分率，%），±S]

表3 实施前后护士交班项目缺陷、病情十知道及出院满意度情况比较[次数（百分率，%），±S]

注：& 表示实施前、后n=20

交班缺陷次数患者身份确认（姓名、ID、腕带）入科诊断病史／过敏史实验室及影像学异常结果护理高风险预警体位与饮食输液和用药监护参数及报警设置气道及呼吸参数管道护理动态病情变化病情“十知道”出院满意度&实施前（n=120）53（44.2）35（29.2）34（28.3）46（38.3）62（51.7）34（28.3）38（31.7）37（30.8）39（32.5）36（30.0）44（36.7）39（32.5）84.2±6.7 87.4±5.8实施后（n=120）19（15.8）11（ 9.2）9（ 7.5）17（14.2）21（17.5）13（10.8）15（12.5）18（15.0）14（11.7）18（15.0）23（19.2）16（13.3）90.7±4.7 93.2±4.3统计量χ2=21.607 χ2=14.227 χ2=16.319 χ2=16.874 χ2=29.468 χ2=10.583 χ2=11.720 χ2=7.642 χ2=10.045 χ2=6.906 χ2=8.282 χ2=11.416 t=8.705 t=8.612 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 0.001<0.001 0.006<0.001 0.008 0.004<0.001<0.001<0.001

3.2 家庭参与式交接班实施前后护士对病情掌握程度比较 家属参与式交班实施前后“患者十知道”掌握情况得分由实施前的（84.2±6.7）分提高到实施后的（90.7±4.7）分，t=8.705，P<0.001，差异有统计学意义。3.3 家属参与式交接班实施前后出院患者/家属满意度情况比较 家属参与式交班实施前后出院患者/家属满意度情况比较， 实施前出院患者满意度得分为（87.4±5.8）分，实施后得分为（93.2±4.3）分，实施前后进行比较，t=8.612，P<0.001，差异有统计学意义。

4 讨论

4.1 家庭参与式交班模式能减少护士交班缺陷率彭小贝等[6]研究结果显示，护士在传统交接班过程中存在漏交或交班侧重点不突出的问题， 如患者病史和过敏史、实验室异常指标、影像学结果、高危风险预警及监护设备界限报警等项目。 传统护理交班造成交班质量不高的原因主要是单纯护士与护士之间的交接，很少涉及到与患者及家属的交流沟通[7]，而临床工作繁忙，交班信息量大，很容易造成交班时信息遗漏。 有研究结果显示患者及患者的主动性和参与护士的积极性对交班的有效性有很大影响,能更好地传递交班信息[8]。 本研究结果显示，实施家庭参与式交班模式后护士病情交班缺陷率由实施前44.2%下降至实施后15.8%，缺陷率明显降低，其中病史和过敏史、动态病情变化、高危风险预警、监护报警设置、气道及呼吸参数、实验室指标及影像学异常等结果与实施前比较，差异均有统计学意义，说明运用家庭参与式交接班模式进行交班可以有效提高护士交班的完整性。 护士通过宣教指导和基础技能（翻身、拍背）培训等方式帮助家属提高对患者的照护信心和能力，针对患者目前存在的护理问题，有计划地与家属共同制订并落实相应的护理措施， 交班过程中，护士与家属对患者信息相互补充，护士可以更全面地了解患者目前疾病现况、 入院时基本病例资料和住院期间出入量管理、生命体征变化趋势、高危护理风险评估预防措施的落实等情况， 有效避免交班信息遗漏，提高交班信息的完整性，减少护士交班缺陷率的同时更利于患者疾病的康复。

4.2 家庭参与式交班模式能提高护士对患者病情病情掌握程度 本研究结果表明，实施家属参与式交班模式后护士对危重患者病情掌握程度明显提高，病情“十知道”掌握情况得分由实施前的（84.2±6.7）分提高到实施后的（90.7±4.7）分，交班质量明显改善，其中责任护士对患者生命体征变化、饮食状况及大小便次数、卧位调整、下床活动及心理状态等方面的掌握情况有较大提高。 神经外科临床护理工作繁忙，交班信息量大，很容易造成交班时信息遗漏，特别是患者病史资料、生命体征变化趋势、日常出入水量管理、心理状态等方面。有研究认为患者家属是护士和患者间的重要媒介[9]，在患者的护理中，家属其实是陪伴患者时间最长的护理者， 对患者本身情况及治疗护理过程了解程度甚至高于临床护士。因此，将家属应用于临床护理交班中， 调动其参与护理积极性的同时进行相关交班信息指导， 在实施家属参与式交接班模式过程中， 家属与护士对交班信息相互进行补充，能有效的避免交班信息的遗漏，使交班内容更全面地传递到接班护士， 有效提高护士对患者病情的掌握程度， 同时还可以促进工作效率与临床护理质量的提升。

4.3 家庭参与式交接班模式能提高住院患者满意度 Smithburger 等[10]研究结果发现，护士与参与者交班时的言语互动， 尤其是当护士向参与者发出询问邀请其共同对患者进行护理时， 可有效增加家庭成员参与的信心和积极性，提高其治疗依从性。对于家属而言， 护士向家庭参与者分享的专业知识与生活护理技能增进了家庭参与者对患者治疗护理工作的理解，通过亲身参与患者护理实践，自身价值得以实现的同时也提高了其对医疗护理工作的满意度[5]。本研究结果显示， 住院患者满意度得分由实施前的（87.4±5.8）提升到实施后的（93.2±4.3），P＜0.001，护理满意度有显著提升。与传统交接班模式相比，家庭参与式交班模式强调家庭参与者的重要性， 它将家属作为患者与医护人员间信息沟通的桥梁， 患者家属对护理工作内容及患者疾病的认知度增加， 能够在护士的指导下帮助患者顺利配合护理工作， 可以为患者提供集中交流沟通、解决问题的机会，拉近了护患之间的距离， 增进彼此间的熟悉程度及配合时的默契程度[11]，使护理工作更加人性化，最终营造一个舒适、温馨的合作氛围，提升患者满意度的同时还可有效避免不必要的医疗纠纷。