清热利湿祛瘀汤联合布地奈德对慢性鼻-鼻窦炎术后患者的临床疗效

张 蓉，朱晓燕，郭清华，王 旭

（南京市中西医结合医院耳鼻喉科，江苏南京 210014）

慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔、鼻窦、窦内黏膜慢性炎症，为耳鼻喉科常见疾病，一般持续时间超过12 周，并且无缓解甚至加重，具有好发、多发、病程迁延难愈等特点［1］，严重影响患者日常生活与身体健康。大多数患者会选择鼻内镜手术来根治慢性鼻-鼻窦炎，其目的在于清除阻碍鼻腔、鼻窦通气病变组织，促使鼻腔鼻窦黏膜愈合，但这仅是开端，术后随访和综合治疗也同样重要，需要定期清理换药和给予糖皮质激素，而且手术创伤会加重局部炎症反应，破坏鼻黏膜，导致鼻窦炎复发［2］，故如何降低术后复发、改善术后症状一直是临床研究的重点。慢性鼻-鼻窦炎属于中医“鼻渊”的范畴，本研究考察清热利湿祛瘀汤联合布地奈德对该疾病术后患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017 年1 月至2018 年6 月收治于南京市中西医结合医院耳鼻喉科的92 例慢性鼻-鼻窦炎术后患者，采用随机、平行、对照的原则设计，随机数字表法分为对照组和观察组，每组46 例。其中，对照组男性28 例，女性18 例；年龄23～69 岁，平均年龄（36.10±8.47）岁；病程3～10 年，平均病程（3.95±2.64）年；临床分型Ⅰ型17 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型14 例，而观察组男性25 例，女性21 例；年龄21～68 岁，平均年龄（35.72 ± 8.61）岁；病程2～9 年，平均病程（3.84±2.51）年；临床分型Ⅰ型15 例，Ⅱ型18 例，Ⅲ型13 例，2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准（批号2017-01-12）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医 参考《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》［3］中相关标准，鼻窦X 线或CT 检查呈阳性，黏膜充血、肿胀，鼻腔或后鼻孔存在过量脓性分泌物，主要症状有鼻塞、大量脓性或黏性鼻涕、头晕、头痛等。

1.2.2 中医 参考《中医耳鼻喉科学》［4］中鼻渊辨证标准，证型为脾胃湿热。主症鼻塞，流涕（涕多色黄且浊，缠绵不愈）；次症头昏，头痛，身热，食欲不振，大便溏薄；舌红，苔黄腻；脉濡数。

1.3 纳入、排除标准

1.3.1 纳入标准（1）符合“1.2”项下诊断标准；（2）合并鼻息肉；（3）年龄18～75 岁；（4）签署知情同意书。

1.3.2 排除标准（1）有明显鼻中隔偏曲、鼻腔结构异常等鼻部疾病或鼻部手术史；（2）合并心、肝、肾等严重脏器疾病或其他系统性疾病；（3）妊娠期、哺乳期妇女；（4）智力水平低下或语言表达功能丧失；（5）有严重酗酒史、吸烟史、精神病史；（6）就诊前1 周有相关药物服用史；（7）治疗期间未按要求服用药物或擅自服用其他药物。

1.4 治疗手段 对照组行全麻鼻内镜手术后给予止血敏（酚磺乙胺，张家口云峰制药厂，批准文号H13024449）静脉滴注2～3 d 以常规清洗术腔，再给予青霉素类抗生素静脉滴注5～7 d，最后给予布地奈德鼻喷雾剂（健乔信元医药生技股份有限公司健乔厂，64 μg × 120 喷，批准文号HC20130020）喷鼻，每天256 μg，连续3 个月；观察组在对照组基础上加用清热利湿祛瘀汤，组方药材苍耳子12 g、白芷12 g、辛夷10 g、川芎10 g、当归15 g、鱼腥草18 g、泽泻15 g、黄芩10 g、菊花10 g、藿香10 g、龙胆草10 g、栀子10 g、甘草6 g，均由医院中药房提供，每天1 剂，水煎至400 mL，分2 次服用，每次200 mL，连续3 个月。另外，2 组患者术后均常规进行鼻腔冲洗和定期清理术腔。

1.5 指标检测

1.5.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则》［5］，“1.2.2”项下中医临床症状、体征按无、轻、中、重度分别计为0、1、2、3 分。（1）显效，患者症状、体征明显改善，总评分≥70%；（2）有效，患者症状、体征有所好转，总评分≥30%；（3）无效，患者症状、体征无明显改善，甚至加重，总评分＜30%，减少率＝ ［（治疗前总评分-治疗后总评分）／治疗前总评分］×100%。

1.5.2 鼻黏膜纤毛清除功能 采用糖精实验法检测鼻黏膜纤毛清除率（选择大小适合的糖精颗粒，置于患者下鼻甲或下鼻道的特定位置，开始计时，当感觉到有甜味时停止计时，计算糖精放置部位至咽后壁的距离，将时间与距离相除，即为鼻黏膜纤毛清除率），再计算鼻黏膜纤毛清除速度、糖精消除时间。

1.5.3 TGF-β 和IL-17 阳性细胞比例 于术后第3 个月后复查时采集黏膜标本，通过免疫组化法检测，参考文献［6-7］报道和说明书操作步骤。标本常规固定后石蜡包埋，切片（4 μm 厚度）后染色，二步显色法染色，相关抗体购自北京中杉金桥科技有限公司，二抗后DAB 显色，由2 名经验丰富的病理科医师采用双盲法阅片，棕黄色或棕褐色为阳性表达，在高倍显微镜下随机选取5 个不重复的视野，统计阳性细胞比例，计算平均值。

1.5.4 术腔康复情况 包括术腔清洁时间、黏膜转归竞争时间、术腔上皮化时间。

1.5.5 不良反应 观察治疗后不良反应发生情况。

1.6 疗效评价 参考 《中医病症诊断疗效标准》［8］。（1）痊愈，中医临床症状、体征消失，中医证候评分减少率超过90%，检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；（2）显效，中医临床症状、体征基本消失，中医证候评分减少率超过2／3 但小于90%，窦腔黏膜部分区域有水肿，有少量脓性分泌物；（3）有效，中医临床症状、体征明显减轻，中医证候评分减少率超过1／3 但小于2／3，窦腔黏膜存在水肿和脓性分泌物；（4）无效，未达到有效标准，术腔发生粘连，窦口闭锁，有息肉形成，脓性分泌物明显，愈显率＝ ［（痊愈例数+显效例数）／总例数］×100%、总有效率＝［（痊愈例数+显效例数+有效例数）／总例数］× 100%。

1.7 统计学分析 通过SPSS 22.0 软件进行处理，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组愈显率、总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2 组临床疗效比较（n＝46）Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups（n＝46）

2.2 中医证候评分 治疗后，2 组中医证候评分降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表2。

表2 2 组中医证候评分比较（分，， n＝46）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（score，， n＝46）

表2 2 组中医证候评分比较（分，， n＝46）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（score，， n＝46）

注：与同组治疗前比较，∗P＜0. 05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

2.3 黏膜TGF-β1 和IL-17 阳性细胞比例 治疗后，2 组黏膜TGF-β1 和IL-17 阳性细胞比例降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表3。

2.4 鼻黏膜纤毛清除功能指标 治疗后，2 组鼻黏膜纤毛清除率、清除速度升高（P＜0.05），糖精消除时间缩短（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表4。

2.5 术腔康复情况 观察组黏膜转归竞争时间、术腔上皮化时间短于对照组（P＜0.05）；2 组术腔清洁时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表3 2 组黏膜TGF-β1 和IL-17 阳性细胞比例比较（，n＝46）Tab.3 Comparison of proportions of mucosal TGF-β1 and IL-17 positive cells between the two groups（，n＝46）

表3 2 组黏膜TGF-β1 和IL-17 阳性细胞比例比较（，n＝46）Tab.3 Comparison of proportions of mucosal TGF-β1 and IL-17 positive cells between the two groups（，n＝46）

注：与同组治疗前比较，∗P ＜0. 05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

表4 2 组鼻黏膜纤毛清除功能指标比较（， n＝46）Tab.4 Comparison of clearance function indices for nasal mucociliary between the two groups（， n＝46）

表4 2 组鼻黏膜纤毛清除功能指标比较（， n＝46）Tab.4 Comparison of clearance function indices for nasal mucociliary between the two groups（， n＝46）

注：与同组治疗前比较，∗P＜0. 05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

表5 2 组术腔康复情况比较（， n＝46）Tab.4 Comparison of rehabilitation conditions of surgical cavity between the two groups（， n＝46）

表5 2 组术腔康复情况比较（， n＝46）Tab.4 Comparison of rehabilitation conditions of surgical cavity between the two groups（， n＝46）

注：与对照组比较，∗P＜0.05。

2.6 不良反应 2 组均无严重不良反应。

3 讨论

鼻内镜手术是药物治疗慢性鼻-鼻窦炎效果不佳后的常规选择，可重建鼻腔、鼻窦通气和引流，恢复鼻腔、鼻窦黏膜的形态和生理功能［9］。近年来，中医对慢性鼻-鼻窦炎的研究逐渐增多，有“鼻渊”“脑渊”“脑漏”等称谓，认为它大多因风寒或风热之邪侵体，致肺失通宣，鼻窍失畅通，若邪气不解，久之则湿热入肺，致脾胃运化失常，清阳不升，浊阴不降，湿邪重浊黏滞，气机、经络阻滞，故病情缠绵难愈，易反复发作［10］，而且其属本虚标实之证，内在脏腑湿热为本，外在表邪为标，故外去表邪、祛瘀化浊，内调脏腑、清热利湿为治疗原则。本研究采用清热利湿祛瘀汤调理脏腑，祛除表邪瘀毒，促进鼻窦生理功能的恢复，方中苍耳子、白芷、辛夷功效散寒通窍、祛湿止痛、除湿消肿排脓，川芎功效活血行气、祛风止痛，当归功效补血活血、化瘀生新，鱼腥草功效清热解毒、利尿通淋，黄芩擅除脾胃湿热，菊花、藿香功效散风清热、芳香化湿，龙胆草功效清热燥湿，栀子功效清热泻火，泽泻功效消肿、渗湿、泄热，甘草功效调和诸药，全方合用，共奏清热利湿、化浊祛瘀作用。

本研究显示，观察组总有效率高于对照组，提示清热利湿祛瘀汤能提高临床疗效。鼻黏膜愈合、纤毛清除功能恢复是影响慢性鼻-鼻窦炎患者恢复的重要因素，黏膜转归竞争对术腔上皮化影响最大［11］，鼻黏膜纤毛传输系统是人体正常呼吸的防御屏障，是评价手术治疗和术后恢复的重要指标［12］，并且术后痊愈容易受到炎性水肿、窦口引流不畅等多种因素的影响［13］。本研究发现，治疗后观察组鼻黏膜纤毛清除率、鼻黏膜纤毛清除速度明显提高，糖精消除时间明显降低，提示清热利湿祛瘀汤有利于加快纤毛传输系统功能的恢复，与樊志军等［14］报道基本一致。

TGF-β1 可参与氧化应激反应，加重炎性反应［15］，其活化与表达失调对鼻窦炎有重要影响［16］，同时IL-17 也能加重炎性反应，两者在慢性鼻-鼻窦炎的发生发展过程中起到核心作用。本研究发现，治疗前鼻黏膜标本中存在大量TGF-β1、IL-17 阳性细胞，而治疗后两者明显减少，不明清热利湿祛瘀汤能抑制炎性因子合成和分泌，从而发挥促进黏膜上皮愈合的作用。

综上所述，清热利湿祛瘀汤联合布地奈德能促进慢性鼻-鼻窦炎患者鼻黏膜组织重塑，加快纤毛传输系统功能恢复，促进鼻黏膜愈合。