建构医患沟通新模式——以叙事医学视角

郭璐怡，高一飞,2，冯天元

（1.南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510000；2.南方医科大学通识教育部，广东 广州 510000； 3.南方医科大学坪山医院，广东 深圳 518000）

1 现阶段我国医患关系呈现较为紧张的局面

近年来，随着民众卫生健康需求不断提高，医疗卫生资源的有限与分配的公平公益矛盾进一步加剧了医患关系的复杂化；另一方面，医患间医疗信息的不对称促使医患双方博弈[1]。医患关系日益紧张，医患冲突、医疗纠纷频频见诸于媒体报道，恶性伤医事件屡见不鲜。根据2017年度的全国医务工作者从业状况调研结果显示[2]，“有八成医务人员称当前我国医患关系紧张，其中急诊科和麻醉科医务人员的感受最为强烈”，在造成医患关系紧张原因的认知上，89.8%的医务人员认为“医患沟通不畅”是主要原因。另一调查也同样显示了医患间切实存在的信任危 机[3]：“医患之间的信任程度偏低，而医生对医患间的互信程度评价更趋消极”。虽然医患双方对于造成医患关系紧张原因的认知存在一定差异，但双方均认可“医患间信任缺失”是一个重要原因[4]。在医疗环境中，一旦信任缺失，无论是医生还是患者都会陷入“他人即地狱”的痛苦里。

医患沟通不畅是诱发医患纠纷、导致信任缺失的导火索，但医护人员往往将其简单归咎为工作压力 大、医学局限性、保护性医疗告知制度的缺陷等客观因素，而忽略了自身存在的问题，如沟通意识淡薄、缺乏沟通能力、沟通态度较差、医学人文素养不高等主观原因[2]。为缓解当前紧张的医患关系，重新搭建起医患沟通的桥梁，国内学界从现行医疗体制、卫生政策、医源性因素、患者角度等多方面建言献策，但均存在一定缺陷且实际作用有限。如何能在临床实践中展现真正的人文关怀，破解医患沟通难题，重建医患互信，值得进一步研究与思考。本文正是基于此现状，试图从叙事医学等交叉学科角度切入，探索临床实践中医患沟通新的可能性。

2 叙事医学：医患沟通新思路

20世纪80年代以前，学界主要从伦理学、法学、社会学、管理学、政治经济学等学科入手对医患沟通这一课题展开研究。80年代以后，研究方法出现了社会语言化和人文化转向[5]。在国外研究中，“叙事”（Narrative）一词被反复提及，以叙事为基础的医学研究或叙事医学作品数量显著增多，研究者们普遍认同“医患沟通在人文转向的指引下更进一步需要一个叙事转向”[6]。然而值得注意的是，医学叙事作品古而有之，在过去，疾病所带来的不幸、痛苦一直是文学作品中难得的素材，如《伊凡·伊里奇之死》《霍乱时期的爱情》等。那么，是什么样的契机使得叙事反过来服务于医学，成为疗愈患者心理疾痛的重要手段，从而引发了一场“医学的叙事革命”呢[7]？

2.1 医学模式的转变，促进对患者心理疗愈的关注

20世纪80年代是全世界范围内医学思想发展的重要分水岭[6]。在此之前，现代医学技术飞速发展，尤其是高科技临床检查设备的应用、标准化临床路径的实施，加之受到实证主义临床思维的影响，一系列的变化使临床治疗逐渐演变为简单的公式套用。在这样“证据至上”的医学模式下，患者被单纯地当作需要给予生物医学治疗的病人，好比亟待维修的机器，医生只需采取流水化作业对其进行管理。长期的临床专业训练反而使他们忽略了理解和关心患者能力的培养，患者作为一个完整“人”的社会、文化、心理等其他方面的需求被忽视，其患病的痛苦、情感被强行解读为疾病的症状和体征，人的意志和感受被解构为一系列检查报告的数字和符号。“疾病”代替“患者”本身成为医疗实践的重点，医学缺乏情感交流，医学的非人性化趋势加剧[5]，医患关系日益紧张。1977年，美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔（Engel.GL）批评了现代医学即生物医学模式的教条主义，认为其不能全面地解释并解决医学问题，由此提出了一个全新的医学模式，即生物—心理—社会医学模式。在这个新的医学模式指导下，“以疾病为中心”的医学理念得以重新回到“以病人为中心”的人文主义上来，强调提供个性化、整体化的医疗。“医患沟通”也因此成为研究医患关系课题中关键而重要的一环。

2.2 疾病与疾痛的视域融合，重建患者话语权

1987年，医学人类学家阿瑟·克莱曼（Arthur Kleinman）在他的著作《疾痛的故事》[8]一书中，首次提出医生眼里的“疾病”（Disease）与患者身上的“疾痛”（Illness）的区别，他认为两者分属于不同的领域，“疾病”是医生观察、记录病因与病理指标的客观世界，而“疾痛”则是患者自身体验、叙述心理与社会性痛苦经历的主观世界。阿瑟·克莱曼同时批判了现代生物医学模式所信奉的“技术至上”和“证据主义”，他认为这种狭窄、片面的临床思维必然会使一部分医生走向“纯粹生物医学”的控制领地，成为“医学中心论”的盲从者。他在书中谈到：“患者及其家人去就诊无非就是向医生抱怨疾痛，他们往往运用本地的习惯用语说病道痛，然而这些抱怨的疾痛问题却在医生的头脑中重组简化成狭隘的科技议题，即疾病问题。”事实上正是如此，受过多年临床专业训练的医生极其擅长在病患所提供的片段、零碎的信息里筛选、简化提取出生物医学所需要的“有用信息”。换句话说，医生眼中只有需要治疗的身体的某个部分，这是向着忽视整体人性的方向在发展。而医患沟通的困境往往就源于这样的“话不投机”，这让我们意识到，医生的“医学话语”（Voice of Medicine）与患者的“日常生活语言”（Voice of Life World）之间存在着不可避免的冲突，两者的差距使得医生和患者在面对同一病症时产生了视域偏差，这不仅仅是由于患者对临床医学知识的缺乏了解，更是医生对患者生活经历、情感体验的缺乏理解[9]。

2.3 叙事医学推动医患双方相互理解和尊重

正是基于对传统医学模式“重视疾病、漠视人性”的反抗，亦是对技术至上、证据主义的反思，2001年，美国哥伦比亚大学长老会医院的丽塔·卡蓉（Rita·Charon）发起“叙事医学运动”，首次提出叙事医学（Narrative Medicine）的概念，并将其定义为“运用叙事能力对他人的困境进行认知、理解、回应并纳入医疗实践考量的医疗活动”，其核心是回归医学关怀人类的职业精神、提升对患者的共情能力、亲和力（医患互信）和促进自我反思[10]。丽塔·卡蓉（Rita·Charon）认为，现代医学是“冷漠的医学”，是以牺牲患者和医生的关系为代价的医学，而叙事医学通过重新审视与反思，能够在一定程度上弥合医生与患者、医生与同事、医生与本我（医生职业角色与非职业角色的自我）、医生与社会之间的距离，为建立相互理解和尊重的和谐医患关系创造出新的机会[11]。

在临床实践中，具备叙事能力的医生可以通过患者“自我讲述的身体”(Self—telling Body)了解和掌握暴露在疾病状态下的患者客观身体情况，更重要的是，它还能让医生深入体察隐藏在疾病背后患者深层次的个性自我状况。在叙事医学中，患者不再作为“部分和客体的疾病”供医生评判和诊断，而是作为“整体和主体的人”参与到医疗活动中，它帮助医生认识到每一位患者的特殊性与唯一性，让医生与患者共同观察和见证疾病故事，拉近彼此之间的距离，缓和双方的焦虑，真正实现医生和患者双方的视域融合，使患者切实感受到医生对个体生命的理解和尊重，能够更加积极地从心理和生理上配合医生的治疗[12]。另一方面，如果医生能够在医患沟通中恰当地接纳患者的叙事语言，并用之重新编码专业艰深的医学术 语[13]，打破患者对生物医学知识知之甚少的沟通壁垒，使患者话语能够参与到医疗活动与决策中，扩大患者疾痛叙事在医患关系中的影响力，将进一步平衡医患双方由于信息不对称带来的不对等。只有医生疾病叙事与患者疾痛叙事两种模式实现良性的互动，才能真正落实医患间的有效沟通。

2.4 整合叙事与循证医学是未来的发展方向

循证医学（Evidence-based Medicine）无疑是当今医学临床、教学与科研所公认的认知模式，它强调客观的医学数据，并将数据依照可靠度等级制订成系统化、规范化的疾病检测指标，作为临床诊断的可靠依据。在循证医学模式下，要求医生在提供医疗服务时，应当基于所收集到的最佳证据，深思熟虑地运用最适宜的诊断方法，做出最精确的预后估计，制定最安全有效的治疗方法[14]。虽然与传统的经验医学相比，循证医学的科学化和系统化确实能够为患者提供更加优质可靠的医疗服务，但单一的循证路线仍难以践行目前提倡的“生物—心理—社会医学模式”，在临床实践中，患者本身的意愿依然鲜少被纳入考量。而叙事医学的发展则恰好弥补了这一不足。比起循证医学强调临床医学知识的单一性、同一性和客观性，叙事医学则重视“叙事知识”背后的个体性、地方性和社会性，这是当代人文社会科学对传统逻辑实证主义的挑战，亦是给在实证主义认知模式下被“孤立”、“失语”的患者提供了医疗活动中话语权和参与权，让医务人员有机会得以阅读、理解并尊重患者的“生命故事”。

叙事医学的发展并不在于替代循证医学的主导地位，它的终极目标应是与循证医学进行有机结合，摸索出一套叙事—循证医学模式，这并非叙事医学和循证医学两种模式的简单相加，而是两种理念方法的相互渗透与融合。患者的疾病经历是多层次（身—心—灵）、多维度的（生物、心理、社会、经济、文化、伦理等）[10]，因而医学证据的形式也应是多元化的，客观的定量数据与主观的定性研究两者应相辅相成，互为支撑和补充。真正的叙事医学必须具有“循证性”，这样才能避免在诠释特殊事件时被个体局限性所误导，另一方面，循证医学也离不开“叙事性”，才能在分析客观医学数据的同时不忽略个体体验的真实性与重要性[14]。这样综合运用定量与定性研究方法的双轨临床诊疗路径不仅符合“生物—心理—社会医学模式”的要求，也让临床医生在面对和处理复杂多变的病情时更具优势。

3 我国叙事医学发展前景探讨

“叙事医学”的说法正式出现在中文期刊上是2006年，但一直到2011年杨晓霖教授[6]首次发表了详细解释西方叙事医学发展的论文后，相关中文文献才呈现逐渐增长的趋势。近5年，叙事医学在国内的推广发展很快，尤其是2018年以来，相关学术文章的发表量大幅度增长，国内学界的研究热点从之前主要集中于理论倡导和小范围实践[14]，逐步过渡到以应用实证性研究为主的阶段，尤其以护理和临终关怀领域最为突出[15]。鉴于上文所述叙事医学在医患沟通中起到的独到作用与价值，接下来我们将从应用领域、具体措施、实施主体3个方面探讨适合我国国情的叙事医学发展路径。

3.1 应用领域：以癌症、慢病为试验田

癌症有别于其他病症，一旦确诊，患者将会面对生理、心理和社会等多方面的问题，对自我的重新认知与人生的重新规划变得困难重重。这时候，患者参与到诊疗方案的讨论与制定中变得格外重要，若医生不能深入到患者的“生命故事”中细细体察患者的疾痛，充分考虑各方面因素，只将患者当成“会呼吸的瘤子”，那么给出的治疗方案将难以得到患者的充分配合，未来的康复之路与生命质量的提高也将难以 保证。

而据刘惠军[16]、徐洁慧[17]、曹敏[18]等人的研究表明，“叙事治疗”在对帮助癌症患者缓解内心痛苦、重新认识疾病与自我、提高生命质量等方面具有显著的作用。因而，肿瘤科这一“涉及身心灵不同境遇的临床领域”[19]作为综合叙事与循证医学模式的试验田是较为可行且有意义的。

3.2 具体措施：临床改革与医学教育并行

目前学界对于叙事医学的发展，普遍认同需“两条腿走路”，一方面要将其理念落实到日常临床诊疗中，另一方面更要渗透到临床医学教育里。在临床实践中，夏锋等[14]认为“现有诊疗体系的改变”是适应和促进叙事—循证医学发展的必由之路，包括“用多学科的团队诊疗替代传统的专家诊疗”“整体化的诊疗方案替代现有的临床路径”“以主动疗愈替代被动治疗”以及“以病痛康复指数替代以疾病客观数据主导的疗效判断方式”等方面内容。巩亚男等[20]则提出在培养医务人员叙事能力的同时，应该“以平行病历为依托，搭建和谐的医患沟通平台”，学会共情与反思。

在叙事医学教育上，可以尝试从以下维度入手：①医学叙事作品阅读，通过阅读和讲解，培养医学生的医学叙事能力，即用心聆听（Listen）和洞察人心（Read People）的能力[11]。②叙事知识积累，如叙事话语、叙事视角等基本概念的掌握，将“医学世界话语”转换成“生活世界话语”，从而增进对患者“疾痛故事”的理解和阐释[21]，通过平行病历的书写，达到反思与自省的目的。③叙事疏导，临床环境中的“治疗潜力”主要依赖于医患双方建立和维持的共情关系[22]，具备一定叙事能力的医生能够设身处地地为患者考虑，利用叙事缓解和疏导患者及其家属的焦虑不安，帮助患者理性看待病情，提高患者对诊疗方案的配合度。

3.3 实施主体：第三方视角找寻医患沟通关键点

对于患者视角的“疾痛叙事”，尤其是癌症患者，往往要求有长期的随访和跟踪，而本身工作任务繁重的临床医生就鲜有时间和精力来引导、分享和记录患者叙事，因此，以第三方视角（如医学人类学方向的研究者）对医生、患者、家属3个角度进行观察、访谈和记录是一个更为客观和可行的途径，通过收集多方的共同叙事来全方位认识同一疾病，理清不同对象对同一观察客体——疾病的关注重点分别是什么，在哪些环节最容易产生沟通上的误解和冲突，并就其内容进行讨论、反馈、反思和总结，从而归纳得出破解医患沟通难题的关键节点，为医护人员在临床实践中运用叙事疗法提供指导。

值得注意的是，叙事医学在临床应用上应避免两种极端[23]：一是片面地突出医生疾病叙事中生物医学的非人文思维的刻板印象；二是过分强调地用人道主义关怀话语去解释甚至容忍患者疾痛叙事里所包含的情绪化成分，甚至是不合理的要求。需要强调的是，叙事医学的发展是为了更好地聆听被临床科学所忽视的患者心声，而非取代临床循证的科学判断，两者不应是二元对立的。

总的来说，叙事医学就是在临床上，合理地运用叙事能力来更好地服务于医疗实践的医学。在诊疗过程中，医生通过倾听患者的声音，合理地采纳并反馈于患者，将有助于医务人员更好地理解患者与疾病，同时也能使患者以更加积极主动的心情和态度配合治疗和康复。通过实现医者（疾病叙事）与患者（疾痛叙事）两种话语体系的良好互动，搭建起医患沟通的新桥梁，为当前紧张的医患关系“解套”，推动临床上医学人文的落地，弥合技术与人性的鸿沟，让临床医学更充满温情、更富有人文关怀精神。