上海市居民大病保险知晓率及影响因素研究

2021-03-19李洁莹田文华曹新君高小金

卫生软科学 2021年3期

李洁莹，田文华，曹新君，高小金

（复旦大学社会发展与公共政策学院，上海 200433）

2012年，国务院六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[1]，要求在全国范围内试点城乡居民大病保险（简称大病保险”）。2015年国务院办公厅下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》[2]（简称《实施意见》），大病保险进入全面快速发展的阶段。为落实国家政策以及提升城乡居民的医疗保障水平，上海市于2014年制定并发布《上海市城乡居民大病保险试行办法》[3]，开始在全市范围内推行大病保险。与其他省市采取起付线的方式来划定受益人群不同的是，上海市大病保险更加侧重于对重大疾病的精准保障，保障范围聚焦于重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗和部分精神病病种治疗等四大类病种。在申报补偿流程上，上海市并未采取医院即时结算的模式，而是需要个人向商业机构提出申请，审核通过后方能获得补偿。

近年来，国内学者关于大病保险的研究主要集中于运行、发展演进、效果评价与问题分析等方面[4-8]，而对于居民大病保险知晓率这一主题却少有触及，为丰富和拓展大病保险研究文献和研究领域，同时为上海市完善大病保险政策提供参考，特展开此次调研。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究采用典型整群抽样的方法，于2018年11-12月在上海市某中心城区某街道开展问卷调查，以该街道的社区卫生服务站和所覆盖的小区为调查场所，以现场抽取和入户调查相结合的方式，同时控制被调查者的性别、年龄合理分布。样本纳入标准：①常住在本区的居民；②以核心家庭为单位，每户最多选取一名成员；③年龄18岁以上。

首先由研究者对社区卫生服务站的工作人员以及在小区进行问卷发放和入户调查的工作人员进行培训，由工作人员完成在上述场所的问卷发放。调查对象在工作人员的指导下尽可能以自填形式完成调查，无法自填者则由工作人员与之口头问答并代为填写，并在问卷中醒目标注代为填写的部分。

样本排除标准：①有明显的逻辑漏洞或前后矛盾；②关键问题缺失多于两题且研究者无法根据相关问题进行任何推断；③一份问卷中出现多种笔迹且没有工作人员的注释标记。

1.2 调查内容

于2018年8月进行了预调查后，通过查阅相关文献和专家讨论，确定了自制问卷的调查内容：①个人特征，包括性别、年龄、受教育程度、去年家庭的年总支出、婚姻状况、家庭结构、自评健康、是否罹患慢性病、是否定期体检、本人或亲近的人是否患过大病等；②对城乡居民大病保险是否知晓；③对城乡居民大病保险的了解途径。

1.3 统计学方法

通过Excel软件进行双录入并建立数据库，使用STATA 13统计软件进行分析。统计方法首先是基本的描述性统计，其次是单因素分析，包括分类变量与知晓率之间的卡方检验和连续变量与知晓率之间的方差分析，最后是二元Logistic回归模型分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 调查对象基本情况

本调查共发放问卷1000份，实际回收988份，回收率为98.8%，其中有效问卷892份，有效率为90.3%。

在892份有效问卷中，女性389例（43.6%）、男性469例（52.6%）；平均年龄（52.3±17.3）岁，18～39岁、40～64岁、≥65岁分别占31.95%、39.35%、28.70%；受教育程度分布：小学及以下占6.5%、初中占25.1%、高中中专占30.5%、本科大专占36.0%、研究生及以上占1.35%；有过婚姻的有718例（80.5%），含离婚和丧偶；罹患慢性病的有302例（33.9%）；定期体检的有511例（57.3%）；自评健康好的有353例（39.6%）；本人或亲近的人患过大病的有94例（10.5%）；去年家庭总支出在10万以下的有535例（60.0%）、10～20万的有283例（31.73%）；将家庭年总支出按每一类别取中间值的方法改为连续变量，总支出与家庭规模（即家庭人口数）之比定义为家庭年人均支出，用于反映调查对象的经济状况，得出家庭年人均支出的中位值为37,500元。

2.2 上海市居民大病保险的知晓情况

2.2.1 居民大病保险的知晓率

在892份有效问卷中，完全没有听说大病保险的高达308例，知道这一政策的有584例，大病保险整体知晓率为65.5%。从性别上来看，女性群体对大病保险的知晓率要高于男性；年龄越大，对大病保险的知晓率越低；受教育程度越高，对大病保险的知晓率越高；本人或亲属患过大病者对政策的知晓率较高，达到90.43%；自评健康水平较低者大病保险的知晓率较高；定期体检者知晓率高于非定期检查者，见表1。

2.2.2 居民大病保险的知晓途径

居民对大病保险的了解途径主要是社区、街道的宣传和告知，占比52.57%；其次是大众媒体（如电视、报纸、广播等），占比30.82%；医院宣传、个人和亲朋好友经历、自媒体分别是26.37%、26.20%、19.18%。

2.3 居民大病保险知晓率的影响因素

2.3.1 单因素分析

不同性别、受教育程度、本人或亲近的人是否患过大病、自评健康程度以及是否定期体检的调查对象的大病保险知晓率差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 上海市居民大病保险的知晓率的单因素分析（n=892人）

2.3.2 二元Logistic回归分析

回归模型的因变量为是否知道城乡居民大病保险（知道=1，不知道=0）。根据单因素分析的结果，通过进一步分析和检验，本文对部分自变量进行处理：①受教育程度的组别合并为两类——高中及以下学历和本科（大专）及以上学历；②自评健康与是否罹患慢性病虽然在单因素分析中都有统计学差异，但两者存在一定的共线性，因此在Logistic回归模型中舍弃了主观变量自评健康。最终纳入模型的自变量为性别、年龄、受教育程度、本人或亲近的人是否患过大病、是否罹患慢性病、是否定期体检和家庭年人均支出。

二元Logistic回归模型结果显示，在控制了其他因素的情况下，本人或亲近的人患过大病、定期体检、罹患慢性病和拥有本科（大专）及以上学历是影响城乡居民大病保险知晓率的主要因素，其OR值与95%置信区间分别为4.984（2.185～11.368）、3.408（2.383～4.874）、2.014（1.349～3.008）、2.148（1.343～3.436）。具体如表2所示。

表2 上海市居民大病保险知晓率影响因素的二元logistic回归分析

3 讨论与建议

3.1 上海市居民大病保险知晓率尚需进一步提升

本研究结果显示，上海市居民对大病保险的整体知晓率为65.5%。相比较而言，居民对大病保险的知晓水平要高于中医治未病政策、精神卫生健康知识和上海市“1+1+1”分级诊疗模式，其知晓率为57.1%、59.84%、42.7%[9-11]。但是，大病保险直接影响到居民的自身利益，其知晓率会影响患者的实际使用和受益情况，因此还需要进一步提高。知晓率提升的重点在于针对人群和有效的途径。大病保险的知晓率在性别、年龄、受教育程度以及是否定期检查等方面存在差异。在获取大病保险知识途径方面，居民主要通过社区/街道的宣传（告知、宣传栏等）以及传统媒体（如电视、报纸）等获取相关信息，聂欢欢[9]、陈蕾[12]、杨芬[13]等人的研究也证实了社区宣传、电视、报纸、杂志等是居民了解卫生服务、健康知识以及相关政策等的主要途径。

3.2 重点关注居民大病保险知晓率的主要影响因素

经过二元Logistic回归分析发现，影响研究对象大病保险知晓率的因素分别为：是否患过大病（本人或亲近的人）、是否定期检查、是否患有慢性病，以及受教育程度。本人或亲近的人患过大病的调查对象因亲身或间接经历过大病保险，其大病保险知晓率较未经历过的人群高。定期体检是健康意识的重要体现，健康意识更强的人群会更关注医疗卫生方面的信息，包括大病保险政策，体检的行为也增加了人们对相关信息的可及性。慢性病患者一方面自评健康打分较低，也更容易将自己列为大病的潜在患者，所以更关心自身健康问题和医保报销问题；另一方面慢性病患者需要频繁进入医院或在社区医院进行诊断和配药，从而增加了接触和了解大病保险的机率。因为文化程度高的人有更多途径接受信息，也更愿意去理解这种较为复杂的制度，所以，受教育程度越高的居民对大病保险的知晓率越高，进一步研究发现拥有大学及以上学历会显著增加城乡居民大病保险的知晓率。相关研究也显示，文化程度越高者对卫生健康知识、政策的知晓率越高[14,15]。

3.3 开展居民大病保险知晓率的研究具有重要意义

关于知晓率一直是医疗健康以及卫生政策领域研究的重点内容之一，受到学者们的普遍关注。如于洗河[16]、田平[17]分别对分级诊疗制度的知晓情况以及影响因素进行了研究和分析；邓丽[18]、王东海[19]对基本公共卫生服务的居民知晓率展开研究；齐雪君[20]、董玲[21]对居民的精神卫生知识知晓率进行分析的同时，对不同区域的知晓情况进行了对比。但是，关于大病保险知晓率这一主题却鲜有学者涉足，基本处于学术空白状态，这也造成本文研究结果缺乏对比，降低了研究的深度。因此从丰富学术研究角度而言，有必要加强对大病保险知晓率的探究。

此外，大病保险作为新时代我国医疗保障建设的重大举措和惠民工程，提高居民对该政策知晓率有着重要的现实意义。一方面，提高知晓率有利于增强民众对大病保险政策的满意度。相关研究证实，居民对政策的知晓度与对政策的满意度之间存在正向关系[22,23]，即民众对政策知晓率越高，则满意度越高。加强对大病保险的宣传，可以提高居民对推进医疗保障制度改革、降低居民医疗负担相关举措的了解程度，增强民众对行政的感知，进而增强对政策以及政府的满意度和信任感。另一方面，提升知晓率有助于促进大病保险政策的完善。只有需方充分了解大病保险政策之后，才能对政策的有效性、满意度、便捷性等进行评价，不论是已经使用的患者还是潜在的使用人群，都能反馈该政策是否符合预期，供方在了解需求后才能更有针对性地改进和完善相关政策。

3.4 建议

从提升居民对政策的满意度以及完善上海市大病保险政策角度而言，本文认为应当从两个方面提出建议：一方面是采取多种渠道、多种方式强化对大病保险政策的宣传。充分发挥社区、街道等基层行政单位主体的作用，利用好社区现有宣传工具，提供大病保险相关咨询。将大病保险宣传工作与公共卫生服务宣传以及家庭医生签约服务相结合，将大病保险信息带入居民家中。通过政府购买服务的方式，引导社会组织、社会工作者参与到医疗卫生政策包括大病保险的宣传工作之中，开展大病保险主题活动，进行针对性的宣传。继续发挥大众传媒如电视、报纸等的作用，同时积极开展线上宣传活动，进行普遍性与精准性的信息推送，将相关信息及时传递给民众。

另一方面是改变大病保险报销流程，由申请制转变为“一站式”即时结算。在全国其他地区基本实现大病保险报销“一站式”即时结算的背景下，上海市依然采取个人申请报销的模式明显与发展趋势相悖，给群众造成不便。此外，申请报销制也造成了部分参保居民未能享受待遇。据对上海市医保管理中心的调研显示，有一定数量的患者（患有四大类疾病）在就诊后并未向商业保险机构提出申请报销医疗费用，在排除“不愿意”“怕麻烦”等因素影响外，合理地推测是由于患者不知晓大病保险而导致的。为此，建议上海市改变大病保险报销流程，改变当前的个人申请制度，为患者提供“一站式”即时结算服务，方便群众，提高居民的获得感。