实施取消医用耗材加成政策对公立医疗机构的影响——基于政府、公立医疗机构、患者三方视角

黄 园，王卫红，闫晋洁，李 帆，刘慧婷

（昆明市儿童医院，云南 昆明 650028）

2017年，国家发展改革委《关于全面深化价格机制改革的意见》(发改价格〔2017〕1941号)[1]提出“巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格”，要求通过医疗服务价格调整实现医用耗材“零差率”销售。但医疗服务价格调整周期长[2]，且考虑公立医疗机构公益性、患者可接受水平、医保支付能力等问题[3]，在较短时间内公立医疗机构执行取消医用耗材加成政策很难通过医疗服务价格调整得到有效解决。同时，公立医疗机构将面临合理损失的补偿问题。本文收集了全国31个省、市、自治区取消医用耗材加成政策实施情况资料，结合文献资料从政府、公立医疗机构、患者三方视角进行政策回顾，运用理论和实务分析政策实施现状和效果，对政策实施进行讨论并提出建议。

1 取消医用耗材加成政策回顾

2015年10月，《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》[4]中提到“理顺医疗服务价格”，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系，这其实就是取消药品及医用耗材加成的缩影与未来方向，也是政府、公立医疗机构、患者三方重新开启博弈的时间点。《关于全面深化价格机制改革的意见》(发改价格〔2017〕1941号)[1]提出“巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格”，提示医用耗材零差率是未来改革的方向，并首次明确耗材零差率带来的损失将通过调整医疗服务价格来补偿。直至2019年，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（国办发〔2019〕28号）[5]再次提到“取消公立医疗机构医用耗材加成，完善对公立医疗机构的补偿政策，妥善解决公立医疗机构取消医用耗材加成减少的合理收入的补偿问题”，表明取消医用耗材加成已摆上日程，并从政府层面考虑公立医疗机构的损失补偿问题。随后，《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）[6]明确了“完善价格形成机制，降低高值医用耗材虚高价格”，同时提出“取消公立医疗机构医用耗材加成，2019年底前实现全部公立医疗机构医用耗材‘零差率’销售，公立医疗机构因取消医用耗材加成而减少的合理收入，主要通过调整医疗服务价格、财政适当补助、做好同医保支付衔接等方式妥善解决”。患者从政策层面因医用耗材费用支付下降而获益，而公立医疗机构确定了政策执行的时间及补偿方式。

取消医用耗材加成政策是以优化收入和成本结构为起点，从降低医用耗材费用过渡到取消医用耗材政策的提出经历了长期的探索并演变的过程。通过政策回顾不难发现，取消医用耗材加成与调整医疗服务价格是相辅相成的，是基于政府、公立医疗机构、患者“三方关系”建立而产生的。公立医疗机构通过诊疗行为向患者收取费用，其标准是由政府制定的且受政府部门和患者监督。取消医用耗材、调整医疗服务价格的“腾笼换鸟”政策是近年来医疗服务价格调整的主要思路之一。优点是能够将患者增加的负担控制在可接受的范围内，同时达到优化公立医院收支结构的目的。

国内较多文献是探讨政策对公立医疗机构经济管理的影响[7，8]，并通过个案研究验证政策的实施效 果[8-10]，但从政策层面具体分析政策实施的管理重点和应对措施的研究较少。

2 取消医用耗材加成政策实施现状

2.1 政策落实基本情况

公立医疗机构从降低医用耗材加成，到逐步取消医用耗材加成是新医改的要求。截至2019年底，全国25个省、市、自治区已执行取消医用耗材加成政策，其中天津、安徽、福建等试点城市提前执行政策。另外，山西、广西等4个省份于2020年1月1日执行政策，但尚未找到甘肃、西藏实施的相关资料。

2.2 合理收入减少的补偿情况

根据相关统计资料，较多省份按照“腾空间、调结构、保衔接”的原则，主要通过医疗服务价格调整来补偿，但不同省份调整医疗服务的项目内容和数量有较大差异。部分省份采用“组合拳”的方式进行补偿，例如，四川省采用调整医疗服务价格弥补90%，剩下10%通过内部消化实现；江苏省、河北省等采用调整医疗服务价格和财政补助等途径进行补偿。一些省份先执行医用耗材“零差率”，逐步或后续调整医疗服务价格，如新疆、江西、云南、广西等。

以四川省为例，政策实施后，医保支付范围扩大，患者材料费直接支付比例下降，住院费用基本持平，主要通过调高手术及诊疗项目的医疗服务价格弥补减少的收入，合理体现了医务人员的劳务价值[9，10]。

以广东省为例，虽然政策实施后主要对手术治疗等临床诊疗类和中医及民族诊疗类项目进行调价扶持，对检查检验类进行调低，但体现劳务价值的医务性收费项目调价程度仍未到位，从而抑制了薪酬制度改革[11]。另外，本地患者自付比例基本一致，省内异地医保患者负担较高，相关政策需要与财政投入、医务人员薪酬及医保支付方式等改革措施进行有效衔接[12]，进一步通过医疗服务价格调整控制医疗收入的增长[13]，对公立医疗机构运营情况产生正面影响。

以上海为例，医用耗材价格调整政策减少的公立医疗机构收入从财政进行合理补偿[14]。

3 讨论

3.1 取消医用耗材加成是政府、公立医疗机构和患者之间的一次博弈

取消耗材加成的政策从根本上来说是政府、医院、患者之间的一次博弈。虽然政府在降低医疗负担上与患者是统一视角，但是政府还需要考虑医疗服务价值体现的问题，因为要求一个市场价值较高的行业长期以低价值的形式体现是不现实的，重点在于区分普通型与价值增值型的医疗服务与之价格匹配的模式调整问题。公立医院考虑的主要是耗材零加成带来的耗材管理转型问题，职能定位需要从传统的货物销售转变为技术管理，还要考虑收入弥补带来的人员价值和长远发展问题，根本定位是转变与分配转移的问题。而从患者角度来说，短期关心的势必是医疗服务费用问题，但就长期而言，会更关心收入结构的优化在未来能够提供更优质的医疗服务和就医体验。

3.2 政策制定以优化公立医疗机构收入结构和考虑患者可承受度为前提

取消医用耗材加成作为医改的重点任务之一，促进了公立医疗机构医疗收入结构的改变，医用耗材加成占比进一步降低，医疗服务收入占比相应提高，让公立医疗机构的收入结构更优化，医疗服务价格更合理[8，9]。但医务性服务收费项目调整仍不到位，政府在调价过程中应着重考虑调价项目的影响程度，即区分为普通性调价项目和价值增值性调价项目。普通性调价项目适用于所有公立医疗机构，是公立医疗机构通用的医疗服务收费项目，可通过历史数据相对测算补偿率；价值增值性调价项目是针对特殊医疗服务而言的，对专业特色及学科发展等方面进行调价扶持，通过价值增值性调价缩短各公立医疗机构间的补偿差距[6]。

但若政策实施后医疗费用增加超过患者的预期，将直接增加政策的实施难度。因此，政府作为公立医疗机构与患者之间的医疗费用调节者，需要在考虑医疗费用正常增长及医保配套政策的前提下，基于公立医疗机构历史数据估算，制定合理的基准补偿率。因此，取消医用耗材加成政策的重点在于与之匹配的医疗服务价格调整，应考虑患者对医疗服务的价值增值的理解。

3.3 政策实施对公立医疗机构资金配置、人员积极性及学科发展的影响

公立医疗机构执行医用耗材“零差率”政策带来的损失主要通过调整医疗服务价格进行补偿，且补偿金额以过去的历史数据作为测算依据。但各公立医疗机构在级别、专科特色等方面存在较大差异，有学者研究认为医疗服务价格差异主要来自地区内部差异[11]，在公立医疗机构之间会产生公平性问题，在同一标准下对各公立医疗机构造成不同的损失。若同步调整医疗服务项目，对医院总收入的影响不大[10]，但因部分省份延迟调整，就会直接减少公立医疗机构的总收入，且不同公立医疗机构的实际消化能力和财政补助收入差异较大，若医保拨付周期长，公费医疗的欠费和医保的拒付金额增加将会影响公立医院的资金周 转[15]。此外，医用耗材零差率政策的实施将库房直接从利润中心变成了成本中心，增加了公立医疗机构运行成本，加重了公立医疗机构的资金负担，公立医疗机构在资金紧缺的前提下还得重新考虑资金的配置问题。

调价项目中虽对医务性服务项目进行倾斜，但公立医疗机构受资金的限制，以及不同科室医护人员劳动价值体现不充分[10]，从而影响了医务人员的工作积极性。另外，调整医疗服务价格不到位导致部分科室亏损明显，对公立医疗机构的良性发展将产生较大影响。

3.4 医疗费用支出结构虽有所优化，但要考虑调价政策对患者医疗费用支出的影响

公立医疗机构医用耗材“零加成”政策的实施是为了让患者减少医疗费用支出，且通过调整医疗服务价格优化医疗费用结构。若调价政策对患者的负担水平产生较大影响，就需要政府加强对公立医疗机构的监管，同时配套政策支持，如调价项目纳入医保报销等。政府在制定政策时不但要考虑公立医疗机构的发展，还需要考虑患者对医疗费用的可接受程度。

4 建议

4.1 公立医疗机构应加强财务状况分析、提升医疗服务效率

政策对公立医疗机构的财务状况将产生重要影响，特别是对现金流量的影响。公立医疗机构需要重点关注现金流量表的变化，一是编制现金预算进行现金流预测分析，对“三重一大”经济事项等重大投资支出需要提前规划，并提供论证、建议，引入“项目库”的管理思路；二是加强财务运营分析，特别是经营性、投资、筹资等活动的现金净流量分析，通过趋势性与结构性现金流出、流入的大额减少或增加等异常情况，按月编制详细的用款计划，同时关注医保回款周期等。此外，公立医疗机构应调整经营思路，注重医疗服务效率的提升，缓解“看病难”。同时规范诊疗行为，预防出现过度诊疗、诱导诊疗的现象。

4.2 政府在调价政策中需要区分普通劳动价值和增值性劳动价值

各公立医疗机构应积极参与政府调价项目的政策制定，为政府制定调价和相关配套政策提供数据支持，让普通劳动价值和增值性劳动价值项目有所区别。普通劳动价值项目主要包括基本医疗服务，增值性劳动价值项目也可称为特殊劳务价值项目，包括公立医疗机构开展的新技术、新项目。作为普通劳动价值项目的补充，在兼顾公平的基础上，应对操作时间长、难度大、风险高但收费低的项目在普通性补偿上考虑合理的增幅。目前主推的DRGs付费从本质上来说仍然只考虑基于现有收费水平下成本总额的占比，并没有从根本上体现医务人员的劳动价值，只有当DRGs付费结合动态的价格谈判和调整机制时，才能体现出智力劳动的增值性价值。