“一站式”杂交手术在Stanford A 型主动脉夹层患者治疗中的应用价值△

任明明，韩 振，吴 军，胡 俊，黄 磊，许志峰，欧阳春，符鹏程

（1.北京大学深圳医院心血管外科，广东深圳 518036；2.北京大学深圳医院神经内科，广东深圳 518036；3.深圳市龙华区中心医院神经内科，广东深圳 518000）

主动脉夹层作为一种严重威胁生命健康的疾病，与人们的血管健康密切相关，随着肥胖、原发性高血压（高血压）等患者日益增多，主动脉夹层患者的数量也呈逐年上升趋势［1］。Stanford A 型主动脉夹层作为心血管系统中的一种灾难性疾病，对人们的身心健康危害极其巨大，以病情重、病程进展迅速、临床症状复杂、病死率高为主要特点［2］。急性主动脉夹层手术因操作难度大，术中需大量输血，术后并发症发病率高等特点，一直是医疗领域中的世界性难题。随着临床实践的完善和脑灌注技术的完善，深低温循环技术下进行主动脉弓人工血管置换，已经成为治疗主动脉夹层病变的主要方法［3］。传统的主动脉夹层手术方式需要在深低温停循环技术下实施硬支架“象鼻”＋全主动脉弓部置换手术，该技术可使患者围术期病死率下降到5%～20%。针对Stanford A 型主动脉夹层患者，主动脉外科的医务人员始终在探索研究更加完善和合理的手术策略，随着学科融合概念的提出，开放性手术与腔内修复相结合的杂交手术模式因具有微创和简单等特点，被提出并得到应用，使传统复杂且危险的手术变得更加简单、安全［4］。现阶段已有研究证实“一站式”杂交手术（hybrid Z0 totalaortic arch repair，one-stop HTAR）在临床Stanford A 型主动脉夹层患者的治疗中可发挥良好效果，该手术的手术部位是主动脉弓部病变之外的区域，可有效避开主动脉弓病变部位被解剖及暴露的风险，同时采用腔内修复术处理病变区域，可使重要器官免除被深低温停循环技术损伤的风险，最终取得比传统主动脉弓人工血管置换术更优的治疗效果，而该手术与孙式手术或者其他外科干预升主动脉等+择期介入方式相比，具有一定的应用优势，因此该手术已成为Stanford A 型主动脉夹层患者治疗的研究热点。本研究旨在分析将主动脉弓部“一站式”杂交手术应用于Stanford A 型主动脉夹层患者的治疗中的具体效果，为主动脉弓部“一站式”杂交手术在临床上的应用提供更多的样本经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015 年至2018 年期间到北京大学深圳医院就诊的200 例Stanford A 型主动脉夹层患者进行研究，按数字表法随机分为研究组及常规组，每组100 例。研究经本院医学伦理委员会准许审批。参与研究患者均签署知情同意书。排除标准：夹层仅累及主动脉弓近端的单纯阜外CP 型夹层患者、I 型弓部杂交以及弓上转流等弓部杂交手术的患者；存在精神障碍，无法进行有效沟通的患者；经临床诊断后不属于Stanford A 型主动脉夹层的患者。

1.2 方 法

研究组患者手术具体操作步骤如下：对患者进行全身麻醉，建立体外循环，同时应进行降温，将直肠温度稳定于28℃，将升主动脉在无名动脉近心端进行阻断，在升主动脉上制造切口，在直视下将冷血心脏停搏液灌入其中，对心肌进行保护［5］。有选择性地施行冠状动脉旁路移植术。将患者自体主动脉升弓部与4 分支人工血管（由Hancock 汉考克专业产品生产的美敦力系列产品）主干的近远端分别进行端-端吻合，注意4 分支人工血管最远端分支要保证2 cm 以上的远需预留，用作覆膜支架（北京裕恒佳科技有限公司生产）锚定区。手术完毕后，对闭合人工血管分支或缝合股动脉，使用鱼精蛋白中和肝素，止血，放置引流管后关胸，手术完毕。

常规组患者手术步骤：对患者进行全身麻醉，从胸骨正中进行切口，经由右侧腋动脉－右心房进行插管，构建体外循环（少数患者需联合股动脉插管），待鼻咽温降至23℃～25℃，采取头低位，对3 支头臂血管进行分别阻断，并通过右腋动脉进行选择性单侧脑灌注，流量维持在5～10 mL/（kg·min）。停止下半身循环，将主动脉弓剖开，3 支头部血管进行横断，选取适当型号的支架人工血管，植入降主动脉真腔，将其连同降主动脉近端人体血管进行与四分叉人工血管主干远端的端-端吻合。由动脉泵管的另一端插入10 mm 的分支人工血管，恢复对下半身的循环灌注。之后将人工血管分支分别吻合左颈总动脉、左锁骨下动脉、无名动脉。按顺序对吻合口近端进行排气，之后吻合人工血管主干与近端，采取辅助循环进行复温，达到标准后撤离体外循环，拔管后进行止血处理，放置引流管后关胸，手术完毕。

1.3 观察指标

围术期全因死亡、脑卒中、截瘫等永久性神经系统事件及需血液透析的肾功能紊乱总称为术后3 d 主要复合不良事件（ealy major composite adverse events，EMCES）；术中全因死亡、脑卒中、主动脉破裂等手术中期主要复合不良事件（mid-term ma⁃jor composite adverse events，MMCES）；出血二次开胸手术，术后呼吸机使用时间，初次重症监护病房（intensive care unit，ICU）停留时间，肾功能紊乱及其他围术期结果等。根据欧洲心脏手术风险评分（European system for cardiac operative risk Evalua⁃tion，EuroSCORE）分值对两组患者进行危险分层，包括Addition EuroSCORE、Logistics EuroSCORE 分值［17］。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0 作为统计学软件。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。正态分布计量资料以（）表示，采用t检验。非正态分布计数资料以M（P25～P75）表示，采用秩和检验进行等级资料比较。EMCAEs、MMCAEs 事件死亡的预测因素分别采用Logistics 回归分析、Cox 比例风险模型进行分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

本项研究共纳入200 例患者，其中在深低温停循环（DHCA）下行硬支架“象鼻”（frozen elephant trnunk，FET）+全主动脉弓部置换（total archre⁃placement，TAR）手术的患者及行杂交全主动脉弓修复术的患者分别为100 例。与常规组患者比较，研究组患者更年轻［（47.85±9.91）岁vs.（63.05±7.13）岁，P＜0.05］，男性患者比例较低，有并发症患者比例较高、手术风险更大，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者基线资料比较 ［n=100，n（%）］

2.2 两组患者的术中观察指标比较

与常规组患者比较，研究组患者合并Bentall手术比例较低，动脉移植比例较高，体外循环时间以及主动脉阻断时间均明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

2.3 两组患者早期观察终点比较

研究组患者术后ICU 初次停留时间比常规组患者长，差异有统计学意义［5（2～7）dvs.3（2～5）d，P＜0.001］；两组患者累计辅助通气时间比较，差异无统计学意义［16（14～48）hvs.17（14～45）h，P=0.631］；两组患者的随访时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后EMCAEs 发生率、围术期死亡、脑卒中、截瘫、肾功能不全需血滤辅助治疗的患者比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表2 两组患者术中观察指标比较［n=60，n（%）］，M（P25～P75）

表3 两组患者早期观察终点比较 ［n=60，n（%）］

2.4 两组患者远期观察终点比较

两组患者随访期间MMCAEs 发生率及远期全因病死率、脑卒中发生率、主动脉破裂或突然死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

2.5 多因素分析结果

Logistics 回归分析结果显示，年龄、体外循环时间、术前肾功能紊乱均是总体EMCAEs 的独立预测因素，见表5。Cox 回归分析结果显示，年龄、体外循环时间、手术时间均是MMCAEs 的独立预测因素，见表6。

表4 两组患者远期观察终点比较 ［n（%）］

表5 总体EMCAEs 的Logistics 回归分析结果

表6 总体MMCAEs 的Cox 回归分析结果

3 讨论

Stanford A 型主动脉夹层发病后24 h 内病死率为33%，48 h 内病死率高达36%～72%［6-7］。在Stanford A 型主动脉夹层中约有75%～85%患者的主动脉夹层范围超过全弓区域，影响到降主动脉，约15%～20%患者原发破口位于主动脉弓，这使得单纯的近端修复不能完全消除远期降主动脉不良事件的影响［8］。传统的主动脉夹层手术方式需要在深低温停循环技术下实施硬支架“象鼻”＋全主动脉弓部置换手术，虽然该技术可使患者围术期病死率下降到5%～20%，但由于术中创伤较大、术后并发症发病率高，且深低温停循环技术对患者神经、心、肺及凝血等功能系统存在潜在影响，将导致部分高危患者失去手术机会［9-10］。现阶段已有研究证实在临床Stanford A 型主动脉夹层患者的治疗中，“一站式”杂交手术可发挥良好效果，但仍有学者表示“一站式”杂交手术与常规术式的临床效果基本相近，并不存在明显的应用优势，并且尚未明确该手术的安全性，应进一步研究确认后再作结论。

本研究结果显示，两组患者围术期死亡及EMCAES、脑卒中、截瘫、肾功能不全需血液透析辅助治疗的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与常规组患者比较，研究组患者具有更高的手术风险，体外循环时间以及主动脉阻断时间均明显缩短、术后ICU 初次停留时间更高，差异具有统计学意义（P＜0.001）。说明实施“一站式”杂交手术可明显缩短体外循环时间，降低对机体血液及凝血系统的损伤；另外，该手术有效避免下半身体循环对脏器造成再灌注损伤的几率［11］。与常规组患者比较，研究组患者的术后ICU 停留时间稍长，可能与患者自身患有慢性肺疾病、肺动脉相关冠状动脉疾病等并发症的情况有一定关系。安景辉等［12］采取“一站式”杂交手术治疗的70 例患者术后ICU 停留时间明显低于常规组，说明实施该手术方式可使患者手术风险降低，促进患者恢复，可以缩短在ICU 病房中的停留时间。

两组患者随访期间MMCAEs 发生率、远期全因病死率、脑卒中发生率、主动脉破裂或突发病死率、主要复合不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明实施“一站式”杂交手术除可获得较高临床疗效外，其中期结果与常规术式相近。“一站式”杂交的患者需要运用人工血管进行升主动脉置换，以人工血管锚定区作为主动脉弓部腔内支架的锚定区［13］，其支架选择及释放和并发症等均比较复杂［14］，但其近中期结果与常规组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明该术式具有一定的优势。

Logistics 回归分析结果显示，年龄、体外循环时间、术前肾功能紊乱均是EMCAEs 的独立预测因素；Cox 回归分析结果显示，年龄、体外循环时间、手术时间均是MMCAEs 的独立预测因素。年龄、体外循环时间均是EMCAEs、MMCAEs 的独立危险因素，表明更加严格地对年龄较高的患者进行MMCAEs 的筛查，同时应尽量控制体外循环时间，避免患者发生MMCAEs 的可能性［15］。国外相关研究数据表明，无论对患者采取“一站式”杂交手术还是常规术式，两者取得的临床疗效差异不明显。虽然有研究指出，开放式手术在某些特定患者的临床应用中可取得更好的结局，但是对于大部分医学中心而言，主动脉弓开放手术仍然具有很高的难度［16］。

综上所述，与常规手术比较，“一站式”杂交技术可有效缩短Stanford A 型主动脉夹层患者体外循环时间和主动脉阻断时间，降低手术对患者造成的损伤，提高患者治疗的安全性。