腔内超声引导的经支气管镜针吸活检联合现场细胞学评价在肺癌患者中的诊断价值△

刘勇，刘岩，李广

周口市中心医院呼吸与危重症医学科，河南 周口 466100

肺癌是支气管肺癌的简称，原发于支气管黏膜和肺泡的恶性肿瘤，也是当今世界最常见的恶性肿瘤之一。肺癌的发病率随着人口老龄化的到来而逐年增加，其多发生于40岁以上的男性患者，发达国家增加更明显。肺癌的预后较差，已严重威胁人们的生命健康。肺癌的主要发病原因尚不清楚，可能与长期吸烟、空气污染、职业及慢性肺部疾病等有关。早期肺癌患者多无明显症状，待出现咳嗽、咳痰、胸痛、吞咽困难等症状时，大多数已发展至中晚期，所以，肺癌的早期诊断极为重要。腔内超声引导的经支气管镜针吸活检（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是评估肺癌临床分期、诊断纵隔肿瘤的重要工具，通过穿刺提取DNA进行分子生物学检测、免疫组织化学检测，为诊断肺癌和肺癌靶向治疗提供依据，该技术得到了专家们的广泛关注，因其具有诊断率高、安全性强的特点，已在临床上推广应用。现场细胞学评价（rapid on-site evaluation，ROSE）是指在支气管镜检查操作中细胞学专家现场对穿刺标本进行制片和染色，同时进行快速评价，判断穿刺的成败并提供诊断的一种方法，其临床意义主要为指导介入诊断进程，提高诊断效能，减少介入操作的并发症。目前，大多报道都是关于ROSE应用于经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration，TBNA），但对于EBUS-TBNA联合ROSE的相关报道较少。因此，本研究旨在探究EBUS-TBNA联合ROSE对肺癌的诊断价值，以期为肺癌的临床诊断提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月周口市中心医院收治的肺癌患者。纳入标准：符合《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》中的诊断标准；年龄18～78岁；凝血功能正常；临床资料完整。排除标准：伴严重呼吸衰竭；伴全身多器官衰竭；对手术不耐受；不能配合操作。根据纳入与排除标准，本研究共纳入110例肺癌患者，根据检查方式的不同分为观察组（

n

=60，行EBUS-TBNA联合ROSE检查）和对照组（

n

=50，行EBUS-TBNA检查）。两组患者性别、年龄、吸烟史、临床分期比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的临床特征[n（%）]

1.2 检查方法

1.2.1 EBUS-TBNA 两组患者均行EBUS-TBNA，操作前，患者禁食禁水4 h，操作者准备好所需工具，如超声内镜、水囊、增强CT穿刺活检针、负压调节器及生理盐水等，并将所需工具正确安装。操作时，采用雾化吸入麻醉10～15 min，以减轻患者的焦虑和恐惧心理，提高痛阈，同时给予患者氧气吸入。操作者使用超声支气管镜行EBUS检查，对于鼻腔正常无出血且无狭窄的患者，可经鼻腔插入，找到病灶后确定穿刺部位，检查穿刺部位与周围血管及淋巴结血流的关系，规划穿刺路径和穿刺深度，准备吸引活检针，确认穿刺安装正确可使用后进行穿刺。穿刺时调直内镜前端，避免弯曲，将穿刺针通过活检孔道插入内镜，并进行外鞘管固定，向远端推进外鞘管直至穿刺部位支气管壁，在超声图像中确定穿刺路径，根据超声显示的病灶，进行病灶长度的测量，设置实际出针长度，采用突刺法/推进法穿刺病灶，突刺时迅速猛发力，推进时缓慢进行，如果穿刺到软骨环时，将穿刺针退回支气管腔内，再次迅速进针穿刺。操作者固定内镜并拔出穿刺针，连接负压注射器，回抽20 ml压力，在超声图像引导下在每个病灶中选择前、中、后3个位点穿刺，在病灶内反复抽吸，抽吸时需快进慢出，保持穿刺针在淋巴结内，连接负压注射器完全拔出穿刺针并从内镜活检孔道收回穿刺针。

1.2.2 ROSE 观察组患者完成EBUS-TBNA后由专业医师现场制片，将EBUS-TBNA操作时连接负压注射器的组织缓慢推至干净无菌的玻片中央，玻片选用有磨砂的，易于细胞黏附，采用滚片法制作两张，一张用于ROSE检查，另一张用于组织病理学检查，采用迪夫快速染色法将制作好的玻片完全浸泡于染色液中，染色时间20～30 s，玻片用吸水纸轻微吸干，禁忌用吸水纸在玻片上左右擦拭。将染好色的玻片在专用细胞学显微镜上进行快速现场评估，若显微镜上显示结果为阳性，说明ROSE操作完成；若显示结果为阴性，则需再次穿刺获取组织进行ROSE操作，若穿刺超过7次后结果仍显示阴性便不再进行。两组患者均以病理学检查为金标准。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者的穿刺情况、灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值、阳性预测值。观察组患者若EBUS-TBNA术后ROSE明确病理诊断结果，则以该结果为最终诊断；若EBUS-TBNA术后ROSE结果为阴性，但患者经过其他有创操作诊断获得结果，则以有创操作结果为最终诊断。对照组患者以病理学检查为最终诊断结果。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 穿刺情况的比较

两组患者肿瘤穿刺中肿瘤直径、穿刺深度和淋巴结穿刺中淋巴结直径、穿刺数目及穿刺深度比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。观察组患者肿瘤穿刺次数、淋巴结穿刺次数均明显少于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表2）

表2 两组患者的穿刺情况（±s）

2.2 灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值、阳性预测值的比较

观察组患者最终确诊阳性54例，阴性6例；对照组患者最终确诊阳性37例，阴性13例。观察组患者的灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值、阳性预测值均高于对照组（

P

＜0.05）（表3）。

表3 两组患者灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值、阳性预测值

3 讨论

肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤之一，严重威胁着人们的身体健康和生命安全。近年来，肺癌居全世界男性恶性肿瘤中发病率和病死率的第一位，已成为中国恶性肿瘤死亡的首要病因。相关研究表明，吸烟是肺癌发生率和病死率持续性升高的首要原因，烟雾中的苯并芘、尼古丁和亚硝胺等均具有致癌作用。肺癌患者早期多无明显症状，随着肿瘤的增大，患者会出现咳嗽、咯血等症状，晚期除了出现食欲减退、体重下降以外，还可能出现肿瘤压迫器官的症状，包括上腔静脉压迫综合征、吞咽困难以及呼吸困难等，因此对肺癌患者的早期诊断显得尤为重要。目前，临床上较常用的诊断方法为胸部X线片、MRI、CT等，但由于这些技术诊断率较低，多数患者未能及时发现肿瘤的存在而耽误治疗时机，不仅影响患者的生活质量，甚至会直接威胁患者的生命安全。

近年来，EBUS-TBNA检查技术已经成为诊断肺癌的重要手段，在临床上得到了广泛应用，尤其是肺癌疑似患者可行且有效的诊断方法。EBUS-TBNA操作适用于肺门增大/纵隔淋巴结的诊断、肺内/纵隔肿块的诊断、肺癌患者淋巴结分期，但对于凝血功能异常、低氧血症、血流动力学不稳定、肺动脉高压、靠近血管的病变、肺功能损伤严重的患者禁用。EBUS-TBNA因创伤小、耐受性好的特点，可为中晚期失去手术机会且无法耐受创伤较大操作的患者提供诊断依据。EBUS-TBNA检查不仅安全性好，有效性高，可在局部麻醉下进行操作，还简便经济，几乎成为肺部疾病介入的公选手段。不仅如此，EBUS-TBNA还可以根据提供的图像而避免伤及大血管，避免对患者造成二次伤害。研究表明，EBUS-TBNA能耐受纤维支气管镜检查，且并发症发生率较低，对肺癌诊断准确度较高，但EBUS-TBNA技术也存在一定的弊端，如穿刺次数多、诊断时间长，而联合ROSE技术便可以解决这些弊端。ROSE是细胞形态学的诊断技术，以现场细胞学评价伴随介入操作，是评估样本的重要组成部分，可对现场活检标本给予评估与质量控制后将结果反馈给操作医师，由医师判断是否需要再次取检。ROSE技术最大的优势就是快和准，在不明原因的肺部疾病中做出现场快速诊断，其临床意义包括指导介入呼吸学诊断的进度，减少重复检查次数，进行病情的评估和疗效预判。在EBUS-TBNA中联合ROSE通过对患者活检组织的现场制片、染色及评估可实时反馈信息，能够提高穿刺成功率，减少重复活检次数，提高诊断的准确度，从而帮助医师及时调整治疗方案，节省操作时间及医疗资源，以达到患者最好的治疗效果。相关文献报道，ROSE能减少EBUS-TBNA活检的次数，减少并发症，节约患者就诊费用。本研究结果显示，观察组患者肿瘤穿刺次数、淋巴结穿刺次数均少于对照组，表明EBUS-TBNA联合ROSE可减少患者穿刺次数，降低患者再次穿刺而造成的创伤，减轻患者痛苦及经济压力。EBUS-TBNA联合ROSE可为肺癌患者的诊断、分期提供参考，并且具有较高的特异度、准确度，可为患者提供最大化的利益。本研究结果显示，EBUS-TBNA联合ROSE诊断肺癌的灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值、阳性预测值均较高，表明EBUS-TBNA联合ROSE对肺癌的诊断价值较高。有相关研究证实，EBUS-TBNA联合ROSE诊断肺门或纵隔淋巴结肿大的准确度高达90%以上，若没有ROSE的配合穿刺次数大大增加，增加了患者的痛苦。虽然EBUS-TBNA联合ROSE对肺癌的诊断准确度高，但对操作者要求严格，其操作技术经验必须丰富，对缺乏经验者需经常进行培训学习。

综上所述，EBUS-TBNA联合ROSE能减少患者穿刺次数，提高检测的灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值和阳性预测值，从而减轻患者的痛苦和经济压力。因此，EBUS-TBNA联合ROSE对肺癌的诊断具有较高的价值，值得临床推广应用。