鼻咽癌序贯加量调强放疗中个体化聚甲基丙烯酸甲酯支架对口腔正常黏膜的保护作用研究

关玮豪，魏鑫鑫，代文意

南阳市中心医院耳鼻咽喉科，河南 南阳 473000

鼻咽癌是中国发病率较高的头颈部恶性肿瘤，大多数患者在确诊时已处于中晚期，单纯放疗效果不佳，患者预后差，影响患者预后质量的重要原因是肿瘤发生转移。调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）可用作鼻咽癌治疗的首选方案，其对肿瘤细胞具有很好的杀伤作用，此外，对于靶区周围的正常组织也具有一定的损伤作用。目前，临床正在设法将靶区受照剂量控制在合理范围内以减少对正常组织的伤害，进而能够在一定程度上减轻对口腔黏膜的损伤，口腔支架就是众多尝试中的一项重要方法。在进行IMRT时，通常需要患者佩戴口腔支架来增加与周围口腔黏膜的距离，达到保护周围正常口腔黏膜的目的。口腔支架的材料有金属合成材料、硅氧烷-金属化合物等，这些材料虽稳定性和强度良好，但是金属散射能力较强，可能会使周围组织的受照剂量增加。随着口腔材料学的发展，个体化聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）逐渐进入临床，该材料易成型，硬度高，粒径较大，有很好的渗透性，具有固位稳定、吻合密贴等优点。本研究将鼻咽癌初治患者作为研究对象，通过剂量分析和临床效果观察，分析IMRT中使用PMMA口腔支架对鼻咽癌患者的治疗效果及对口腔正常黏膜的保护作用，进而为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2020年6月在南阳市中心医院接受治疗的鼻咽癌患者的病历资料。纳入标准：①年龄≥18岁；②首次接受IMRT治疗；③临床资料完整。排除标准：①鼻咽癌复发；②合并口腔溃疡、牙龈炎等其他口腔疾病；③合并其他原发肿瘤疾病。根据纳入、排除标准，共纳入60例鼻咽癌患者，按治疗方式不同分为对照组和观察组，每组30例。两组患者均采用序贯加量IMRT，其中对照组患者在IMRT中佩戴简易口塞，观察组患者在IMRT中佩戴个体化PMMA支架。对照组中，男19例，女11例；年龄39～62岁，平均（48.35±4.17）岁；疼痛评分（1.02±0.23）分；味觉评分（5.92±0.68）分。观察组中，男20例，女10例；年龄38～63岁，平均（48.38±4.23）岁；疼痛评分（1.05±0.28）分；味觉评分（5.94±0.73）分。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法

所有患者均接受IMRT。患者仰卧，固定头部和颈部，进行常规CT增强扫描，层距3 mm，探头自头部至胸锁关节以下2 cm扫描。根据CT显示的鼻咽肿瘤和颈部淋巴结，确定鼻咽总肿瘤体积（total nasopharyngeal tumor volume，GTVnx）和颈部转移淋巴结体积（neck metastatic lymph node volume，GTVnd）。临床靶体积 1（clinical target volume 1，CTV1）是GTVnx外扩5～10 mm，包括所有鼻咽黏膜和黏膜下层5 mm。CTV2包括颅底、后组筛窦、蝶窦底部等可能被鼻咽肿瘤浸润处以及需要防止辐射的颈部淋巴引流区域。在CTV的基础上，计划目标区域（planning target volume，PTV）在3个维度上扩展3～5 mm。按照PTV的处方剂量设 定 GTVnx（68～70 Gy），GTVnd（64～68 Gy），CTV1（60 Gy）和 CTV2（54 Gy）进行治疗，每周 5次，共30次。

观察组患者口内佩戴个体化PMMA口腔支架，对照组患者口内佩戴简易口塞，使用热塑膜对患者的体位进行固定，以避免患者移动导致放疗时出现误差，增强射线对靶区的照射。

1.3 评价标准

观察两组患者的疗效和不良反应，比较两组患者均匀性指数（homogeneity index，HI）和适形指数（conformity index，CI）[HI=（计划靶区 2%体积剂量-计划靶区98%体积剂量）/计划靶区50%体积剂量。CI=（处方剂量线包绕的靶体积/靶区体积）×（处方剂量线包绕的靶体积/处方剂量线包绕的总体积）]、黏膜损伤评分、疼痛评分和味觉评分。①疗效根据世界卫生组织（WHO）实体瘤评价标准进行评价：完全缓解（CR），病变完全消失，对于颅底有破坏者，软组织影响消失；部分缓解（PR），病灶缩小≥50%；稳定（NC），病灶增大＜25%或缩小＜50%，无新病灶出现；进展（PD），病灶增大≥25%，或有新病灶出现。有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。②口腔黏膜反应分级：根据《急性放射损伤评价标准》进行评定。0级，口腔内黏膜无变化；Ⅰ级，口腔内黏膜有红斑伴轻微疼痛，无须用药；Ⅱ级，口腔黏膜内呈点状黏膜炎伴浆液渗出，有中度疼痛，无须用药；Ⅲ级，片状黏膜炎，疼痛强烈，需止痛药止痛；Ⅳ级，口腔内出现溃疡、出血和坏死等症状，严重时需要清创。③疼痛评分：0级（0分），口腔内无不适；1级（1～3分），能进食，睡眠不受影响；2级（4～6分），能进半流质饮食，影响睡眠，有待镇痛治疗；3级（7～10分），进食困难，仅进流质饮食，睡眠受影响。④味觉评分：分别测试患者舌尖、舌体、舌根区的味觉。2分，15 s内准确指出；1分，超过15 s指出；0分，超过15 s仍不能指出，计算4次测试的分值总和，分数越高，说明味觉功能越敏锐，味觉损伤越小。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 治疗效果的比较

观察组患者治疗有效率为93.33%（28/30），与对照组的86.67%（26/30）比较，差异无统计学意义（

χ

=0.185，

P

=0.667）。（表1）

表1 两组患者的治疗效果

2.2 HI和CI的比较

两组患者CI、HI水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。（表2）

表2 两组患者HI和CI的比较（±s）

2.3 口腔黏膜反应分级的比较

在治疗期间，观察组患者软腭、咽后壁、舌尖、舌根黏膜受损情况明显轻于对照组，差异均有统计学意义（

Z

=2.195、4.375、3.330、3.085，

P

＜0.01）。（表3）

表3 两组患者口腔黏膜反应分级

2.4 疼痛和味觉评分的比较

治疗过程中观察组患者疼痛评分明显低于对照组，治疗后4周观察组患者味觉评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表4）

表4 两组患者疼痛和味觉评分的比较（±s）

2.5 不良反应发生情况的比较

两组患者血细胞毒性、恶心呕吐、肝功能损伤和唾液腺损伤发生率比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。（表5）

表5 两组患者不良反应发生情况

3 讨论

采用IMRT方法对鼻咽癌患者实施治疗，靶区及局部控制率达到90%左右，并且发生远处转移的概率降低，复发率也降低，与普通放疗相比，IMRT的效果更好，并且对周围正常黏膜组织的损伤较小，放射性口腔黏膜炎（radiotherapy induced oral mucositis，RIOM）的发生率较低。IMRT在一定程度上保护了咽喉功能、发音功能与吞咽功能，这是在传统方式上的一种突破。有学者探究过IMRT是否会造成患者口干症状，发现IMRT可以在保证正常靶区剂量的基础上减少对腮腺的受照剂量与体积，对唾液腺的损伤较小，大大提高了患者的预后质量。本研究将个体化PMMA口腔支架与简易口塞对比，探讨哪一种对接受IMRT的鼻咽癌患者的效果更好。

IMRT是目前临床应用较多的鼻咽癌治疗方案，与常规放疗方法相比，能很好地控制受照剂量，减少对周围正常黏膜组织的损伤。本研究结果显示，两组患者治疗有效率比较，差异无统计学意义。对照组采用的简易口塞在IMRT中也经常被应用，但是金属散射能力较强，易引起周围组织的受照剂量增加，可能会导致一系列不良反应，影响治疗有效率。观察组选用PMMA设计制作的个体化口腔支架，该材料硬度较高，易于成型，渗透性好，省去了很多工序，例如充塑、加热等工序，采取加压固化可显著增加其硬度，并能减少气泡的产生，且患者可自行佩戴，所用材料性能稳定，为临床患者提供了方便，值得推广使用。将个体化PMMA口腔支架佩戴于符合纳入标准的鼻咽癌初治患者IMRT过程中能够将其很好地固定于下颌，并使周围正常组织远离受照靶区，取得良好适形性，两组CI、HI无显著差异，说明个体化PMMA口腔支架的使用对靶区剂量分布无影响，不会影响IMRT效果。

在治疗期间，观察组患者软腭、咽后壁、舌尖及舌根黏膜的损伤较对照组小。个体化PMMA口腔支架在不影响疗效的基础上，保护了正常的舌及口腔黏膜。治疗过程中观察组患者的疼痛评分明显低于对照组，治疗后4周观察组患者的味觉评分明显高于对照组。说明PMMA口腔支架的使用，能较好地保护患者的组织，人体的舌尖及舌体两侧分布了大量味蕾，靶区照射剂量达到40 Gy后，患者味蕾会受到显著影响。PMMA口腔支架的使用使患者的舌、咽部等正常黏膜组织远离受照靶区，减轻对机体的损伤。个体化PMMA口腔支架可很好地贴合患者口腔，通过患者的咬合力进行固定，具有很好的固位力和稳定性，稳定增加舌体与靶区的距离，与简易口塞相比，PMMA口腔支架对味觉的保护效果更好。此外，选用PMMA为材料制作的个体化口腔支架简便快捷，可很好地固定于患者下颌骨位置，开口型和张口度不变，还具有易调改等优点。

两组患者血细胞毒性、恶心呕吐、肝功能损伤和唾液腺损伤发生率比较差异均无统计学意义。提示佩戴个体化PMMA口腔支架是一项安全性较好的操作，不会提高上述不良反应的发生率。

目前国内关于个体化PMMA口腔支架在鼻咽癌患者IMRT中的研究较少。以往研究多对比佩戴支架组与未佩戴支架组的IMRT指标及不良反应发生情况，本研究将两种不同的支架进行对比，除了评估IMRT指标及不良反应发生情况之外，还对患者的HI、CI、黏膜损伤情况等进行综合分析，本研究分析表明个体化PMMA口腔支架对患者口腔黏膜损伤小，且对减轻疼痛和保护味觉有良好的作用。

本研究存在一定不足，未对患者的主观感受进行调查，因为随着新技术、新材料及多学科合作的发展，患者具有良好的佩戴舒适性也是评估临床效果的一个重要因素，在今后的研究中还需要进一步探究。

综上所述，鼻咽癌序贯加量IMRT中个体化PMMA支架的应用有较好的效果，对患者口腔黏膜损伤小，且对改善疼痛和保护味觉有良好的作用，具有临床应用价值。