马融运用调理枢机法辨治小儿癫痫

施茜馨，张馨心，戎 萍，闫海虹，马 融Δ

(1. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300193； 2. 成都中医药大学附属第三医院(西区)/成都市郫都区中医医院，成都 611730)

癫痫是一种反复发作性神志异常的病证，临床表现多样，典型表现以突然仆倒、昏不识人、口吐涎沫、两目上视、肢体抽搐、惊掣啼叫、喉中异声、片刻即醒、醒后如常人为特征，并具有反复发作性的一种疾病，又称“痫证”“痫病”“痫疾”“羊癫风”等。临床证型可分为惊痫、痰痫、风痫、瘀痫和虚痫证[1]，其基本病机是气机阴阳逆乱。

1 病机

正如《素问·六微旨大论篇》中所言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，气机有升、降、出、入，气之升降出入失常可致人体气机逆乱而出现癫痫发作。同时马融教授认为，癫痫的病理基础是痰伏脑络，促使癫痫发病的机制常为枢机不利、气机逆乱，而癫痫患者气机的异常逆乱可分为升降与出入的异常。对于气机逆乱发而为痫者，在临床治疗中当着手于气机的升降出入，而气机的出与入、升与降是互为相因的，治疗中不可顾此失彼，只升不降、只出不入等均不能规复其常序，而从其中轴入手调理枢机，可使升降有常、出入有序。出入之枢为少阳，出入失常则邪可进出无碍，升降之枢为脾胃，升降失常则人体气机逆乱、精微物质运化不利，化生痰邪等(见图1)。

1.1 邪之出入——少阳为枢

“少阳为枢”出自《素问·阴阳离合论篇》：“厥阴之表，名曰少阳，少阳根起于窍阴，名曰阴中之少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”此后，成无己在《注解伤寒论》中提出：“邪在少阳，为半表半里”，完善了邪气在六经由表入里的传变体系。临床中，从六经少阳论治也较多应用于癫痫的辨治中。如陈晓薇[2]认为，少阳为枢在癫痫的发病中主要体现为阴阳之枢机，少阳枢机受损则阴阳出入，尤其是阳气的出入失调而致癫痫发作，表现为“阴阳往来，休作有时”。

邪在少阳致痫者，因致痫之邪由表入里，留在少阳，引动伏痰发而为痫。《素问·阴阳类论篇》有“少阳为一阳”之说，言明少阳为阳气初生，其气尚微，易于留邪。同时少阳在半表半里之间，是为出入之枢，外可出表，内可入里，转枢内外；此外，少阳与厥阴相为表里。《灵枢·本神》言：“肝藏血，血舍魂。”又《类经·脏象类》：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也”，对于癫痫发作中的失神发作，也多从少阳入手。

1.2 气之升降——脾胃为枢

脾胃为升降之枢纽，脾胃为中土，翰旋气机。如清·黄元御所言：“戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心，戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。”近代彭子益[3]提出：“中气如轴，四维为轮”，奠定了脾胃为枢的理论基础。同时，在癫痫发作的临床表现中，许多患者癫痫的发作常常伴随消化道症状，可见脾胃功能与癫痫发作存在一定的相关性。

脾胃虚弱致痫者，因中轴虚弱，升降无力，乃至化生不足，心神乏力；升降失调致痫者，因气机上下逆乱，阴阳不相顺接，引动伏痰，发而为痫。同时，《医宗必读·痰饮》有云：“脾为生痰之源”。脾胃虚弱、升降失调则枢机不利，导致痰蒙清窍、脾胃运化失调，化生痰涎，蒙蔽神志，发而为痫。

2 治法

癫痫之发病由枢机不利、气机逆乱所致，而其病理基础是由痰伏脑络。因此在辨证论治中，常治以调理枢机、豁痰开窍之法，理少阳枢之治法常用和解少阳法，理脾胃枢之法可用调补脾胃法、辛开苦降法(见图1)。

图1 枢机不利致痫病机及对应治法

2.1 和解少阳法

和解法是《伤寒论》中理少阳的经典治法，因此临床上许多医家也常常将其运用在癫痫的辨治中。致痫之邪从表入里，在表可从太阳治之。如李少川[5]辨治癫痫邪在太阳表者，常以羌活、川芎疏利血脉、固护太阳。除此之外，临床上更多见的是邪在少阳之痫，由少阳之枢论治癫痫在临床上常取得较好疗效，临床常以和解法治之。马融[5]治疗癫痫证属胆虚痰扰者，考虑其邪犯少阳，胆胃有热，痰热互结，治以和解少阳、安神定志之法。同时，还认为失神性癫痫病机多为少阳枢机不利，气机失调，肝风内动，痰随风动，风痰上扰蒙蔽心神，治疗上注重气机升降出入和胆枢的运作[6]。

2.2 调补脾胃法

调补脾胃法为临床治理脾胃的基础，脾胃为后天之本，脾胃虚弱则气机无力升降，因而神窍不得养、痰浊不得化。马融[7]认为，劳倦过度可致脾气虚与心血虚而发痫，临床治以健脾益气、益心气、养心阴；张横柳[8]认为，脾失健运则气血化生不足，脑神失养或运化不及，内生痰浊蒙蔽清窍，或升降失常、清浊不分、逆气上犯而致癫痫发作，并将其基本病机归结为枢机不利、营卫不和、脾气虚，治疗上重益气健脾、扶正补虚，配以息风化痰。

2.3 辛开苦降法

辛开苦降法是经方理中土脾胃的经典治法，以辛阳发散之药助其升，苦寒泄热之药助其降，从而共同调节脾胃升降。脾胃是阴阳升降之枢纽，若欲恢复机体升降之功，因从其中轴脾胃入手，选用辛开苦降之法，使气机升降畅达有序，阴阳平衡，脏腑协调[9]。如现代临床应用中，仝小林[10]曾使用辛开苦降法，以大黄黄连泻心汤加减治疗癫痫患者，以清热化痰，息风通络。

3 方药

3.1 和解少阳

邪在少阳之痫，在临床常表现为平素脾气急躁、伴见少阳证或表现为失神发作等，可辨为少阳证。此时可从调理少阳枢机入手，治以和解少阳、豁痰开窍，多以柴桂龙牡汤或去桂枝之柴胡龙牡汤加减，且方中常配伍石菖蒲、胆南星等豁痰之品。

3.2 调补脾胃

脾胃虚弱之痫，在临床中多为体弱久病之癫痫患者，或先天不足、素体娇弱的患者，可辨为脾胃虚弱证，治以补养心脾、扶正固本，临床上常以百合汤麦冬、可保立苏汤等为主方。

3.3 辛开苦降

脾胃升降不利之痫，临床常于发作前后或发作时可伴见气逆呕吐或恶心眩晕等，临床可辨为升降失调证，常使用泻心汤、葛根黄芩黄连汤等。同时在癫痫的发病过程中，痰痫与气机逆乱是其重要的发病环节，因此在调理癫痫患者的升降之时，往往在立方中减去辛阳发散之品，更注重降逆化痰、息风止痉，临床可使用旋覆代赭汤。

4 典型病案

案1：患儿，女，1岁，病历号40437，于2017年4月11日主因“抽搐发作2个月”就诊。当时患儿于2个月前无明显诱因出现意识丧失、双目上视、牙关紧闭、双手握固、四肢强直抽搐等症状，未予药物治疗后逐渐加重，发展为规律发作，每隔2周连续发作3 d，每天发作1次，多于中午12点至下午5点发作，均于清醒状态下发作，偶有发作前吐舌头、愣神后出现发作，症见意识丧失，双目直视后上视，牙关紧闭，喉间痰鸣，口吐白沫，口唇青紫，双手握固，四肢强直抽搐持续1 min后自行缓解，缓解后昏睡。发作时偶有呕吐胃内容物，非喷射状。末次发作4月6日至9日。现11月半龄，脾气稍急躁，纳可，寐欠安易醒，大便每日1～2行，小便可。2017年2月24日天津市第二儿童医院查颅脑MRI示大脑大静脉池区长T1、长T2信号影，考虑囊肿性病变可能，于T2W1及FLAIR序列见双侧顶叶白质区片状高信号影，考虑髓鞘发育迟缓；双侧外侧裂池局限增宽，左侧为著，脑室、脑外间隙增宽。2017年2月22日到天津市儿童医院查24 hEEG未见明显异常。给予涤痰汤加减，药后控制约3个月后于2017年7月23日复发，其后又间断发作4次，表现基本同前。于2017年8月16日改以柴桂龙牡汤加减，方中加入地龙、炒僵蚕、煅磁石、全蝎、石菖蒲、天竺黄等以和解少阳、豁痰息风，嘱水煎服300 ml分2次服，每日1剂。服后至今(1年余)未作。患儿发作前有愣神，平素脾气急躁，四诊合参辨为痰热胆郁，因癫痫之病机根本虽未枢机不利、气机阴阳失和，但其病理基础为痰伏脑络，故初诊用涤痰汤虽得以控制，然其引动机理为气机逆乱，在本病案为出入异常，且因邪在半表半里、进出不畅易生郁热，因此于方中加入清热化痰之品，共奏和解少阳、豁痰息风之效。

案2：患儿，女，3岁9个月，病历号40919，于2018年3月15日以“间断呕吐1年余，左侧肢体抽搐1次”就诊。患儿1年前因无明显诱因出现间断性呕吐大量白色痰痫，4个月前无明显诱因出现首次发作，表现为意识丧失，双目斜视，口角流涎，左侧肢体抽搐无僵直，就诊于天津市儿童医院，给予相关措施后症状缓解，持续约20 min，查动态脑电图示清醒期枕区慢波增多，睡眠期异常。2017年10月20日，天津市儿童医院颅脑核磁示脑室增宽，考虑癫痫，给予奥卡西平0.15 g,0.235 g口服，2018年2月24日小发作1次，表现大致同前，缓解后呕吐，就诊于儿童医院，给予奥卡西平加量0.235 g bid口服。患儿最近一次发作为2018年4月24日，表现为意识丧失，双目斜视，无四肢强直抽搐，约持续2 min缓解，缓解后恶心呕吐，呕吐物为清涎。患儿现3岁9个月未上学，生长发育可，与家人交流可，性格内向胆小脾气可，纳可，寐欠安，呓语，喜俯卧，盗汗，二便调。辨证施治后考虑其为痰痫，遂给予旋覆代赭汤加减，于方中加入醋青皮、全蝎、沉香、净山楂、炒六神曲、炒麦芽、醋延胡、川楝子、党参片等，以降逆化痰、开窍止痉。药后至今(1年余)未作。患儿伴见明显的胃气上逆症状，加之呕吐物为痰痫，从辨证考虑其为痰气上逆，因此以经逆化痰之品合健脾行气，共理脾胃升降，使平逆化痰，恢复脾胃升降之功。

5 小结与讨论

癫痫的病机基础是气机逆乱、痰蒙神窍，究其根本可归结为枢机不利而致阴阳、气机失调，遂生痰瘀等邪蒙蔽神志发为痫病。《素问·生气通天论篇》曰：“欲如运枢，起居如惊，神气乃浮。”历代对原文的理解莫衷一是，结合在导师癫痫专病门诊中的学习体会，笔者认为原文可为形容人体阴阳失和、枢机不利、气逆逆乱、神气浮越之象，而致意识丧失有如受惊一般。

通过调理枢机对治气机逆乱可从气之升降与出入治之，出入之枢为少阳，结合邪气在六经的传变规律及少阳为半表半里、三阳之枢的特点，以和解少阳之法配合豁痰开窍，常使用柴桂龙牡汤等使邪退神清，控制发作；升降之枢为脾胃，考虑脾胃位处中央，是升降必经之道，且若脾胃本身升降失常可生痰邪蒙蔽神志，因此从治疗上多以调补脾胃之可保立苏汤、百合麦冬汤加减，及辛开苦降之泻心汤、葛根芩连汤、旋覆代赭汤等。同时心主藏神、肝主藏魂，结合小儿为纯阳之体的特点，以及发作多伤及气阴，在调理枢机的同时不可不固护心肝之阴。在导师临床方剂中常加入甘麦、大枣、伸筋草、木瓜等。总而言之，癫痫的中医辨治在临床应根据患者体质及症状学辨证分析，结合患者诱因辨证选择相应治法。