足三里穴治疗胸痹的辨证分型及分析❋

张小蕾，薛艺璇，向丽莉，林依梦，李 佳，黄 伟,2△

(1. 湖北中医药大学/针灸治未病湖北省协同创新中心，武汉 430061； 2. 湖北省中医院针灸科，武汉 430061)

胸痹是以脏腑虚损、气血阴阳不足为本，以气滞、血瘀、痰浊和寒凝等有形之邪为标的“本虚标实”之证，故应以扶正祛邪、标本兼治为基本治则来选穴组方。足三里为足阳明胃经之合穴、胃之下合穴，有调补脾胃、益气养血、活血化瘀、利湿化痰、行气止痛之功效，可补心气、养心血、治其本、祛痰浊、通心络治其标，以奏标本兼治、补泻兼施之效，故足三里为临床针灸治疗胸痹的重要腧穴之一。近年来，运用针灸足三里穴治疗胸痹的临床报道逐年增多。本研究从文献计量学角度出发，通过回顾分析1999年1月至2019年1月针灸治疗胸痹临床文献，对我国针灸足三里治疗胸痹的辨证分型情况进行归纳分析，对所涉及各个证型间的转化关系进行梳理分析，并进一步探讨分析足三里在胸痹中的治疗作用，为临床治疗胸痹优化选穴提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)，主题词限定为“心绞痛or冠心病or胸痹”，干预措施限定为“针灸or针刺or灸法or电针or穴位注射or穴位埋线or穴位埋针or皮内针”，检索年限限定为1999年1月至2019年1月。

1.2 文献纳入标准

国内所有针灸治疗心绞痛的临床研究文献，包括随机对照试验、非随机对照试验及病例观察；文献标明辨证分型情况；诊断为心绞痛或冠心病或胸痹患者；文献发表年限为1999年1月至2019年1月。

1.3 文献排除标准

非主要针对胸痹研究的文献(如颈源性心绞痛、脊髓性心绞痛等)；非临床研究文献，包括个案、经验、综述、理论探讨、Mate分析、系统评价等；选穴配伍中无足三里的文献；重复发表或研究数据、内容雷同的文献；无法获得全文的文献。

1.4 统计学方法

运用文献计量学方法，统计分析所纳入文献的辨证分型频率、比例，统计方法采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据上述检索策略共检出针灸治疗心绞痛相关文献521篇，对所检文献根据纳入与排除标准进行逐一整理，排除非临床文献274篇，临床文献中选穴无足三里的文章165篇，未明确标明辨证分型的文章39篇，最终纳入43篇。

2.1 证型分布情况

表1示，整理统计43篇文章中辨证分型情况，若1篇文章中出现多个证型均使用足三里穴的情况，则将其分别进行归类统计。其中，2篇文章包含3个证型，另有2篇文章包含2个证型，43篇文章共涉及49个证型。对这些证型进行统计，共涉及20种证型。

2.2 辨证分型频数、比例及统计

对20种证型进行归类并统一规范证型的名称[1]，以复合证型、单个证型为单元最终归为15种证型。将脾胃虚弱与心脾两虚归为脾胃虚弱型，频数为5；将痰浊壅塞、痰阻心脉、痰浊闭阻归为痰阻心脉型，频数为4；将心血瘀阻、心脉瘀阻归为心血瘀阻型，频数为4；寒凝心脉与阴寒凝滞归为寒凝心脉型，频数为4；痰凝血瘀归为痰瘀互阻型，频数为1。

表1 证型分布情况比较

表2 以复合证型、单个证型为单元辨证分型的频数及比例[例(%)]

表3 χ2检验结果比较

图1 足三里治疗胸痹的10种复合证型间转化关系

从表2可以看出，在所有证型中气阴两虚型频数最大，比例最高占20.41%；在复合证型中，除气阴两虚外，依次为气虚血瘀型占14.29%，脾胃虚弱型占10.21%，痰阻心脉型、心脉瘀阻型、寒凝心脉型各占8.16%，心气亏虚型占4.08%，心肾阳虚型、痰瘀互阻型、气滞血瘀型各占2.04%。在单个证型中，气虚型频数最大、比例最高占12.25%，阴虚型、气滞型、血虚型、血瘀型各占2.04%。表3中的χ2检验结果表明，气阴两虚型与气虚血瘀型、气虚型、脾胃虚弱型、痰阻心脉型、心血瘀阻型、寒凝心脉型等频数较高的证型比较差异无统计学意义(P>0.05)。气阴两虚型仅与频数≤2的证型(心气亏虚型、气滞血瘀型、心肾阳虚型、痰瘀互阻型、阴虚型、气滞型、血虚型、血瘀型)比较差异有统计学意义，气虚血瘀型仅与频数=1的证型(气滞血瘀型、心肾阳虚型、痰瘀互阻型、阴虚型、气滞型、血虚型、血瘀型)比较差异有统计学意义。由此可见，临床上应用足三里治疗胸痹时不能局限于气阴两虚型、气虚血瘀型、气虚型等主要证型，在多种证型的腧穴配伍时应全面综合考虑足三里穴，以优化临床选穴。

3 讨论

3.1 足三里治疗胸痹复合证型间的转化关系

胸痹的发病机制复杂，临床证候以复合证型为多见[2]。通过分析足三里治疗胸痹所涉及的10种复合证型间的转化关系，并结合临床冠心病演变规律[3]发现，10种复合证型间的相互转化皆可以脾胃虚弱为病理基础，最终多种原因导致心脉不畅、瘀血阻滞，可兼夹或发为瘀阻心脉。

图1示，脾胃为气血生化之源，水谷之海，脾胃虚弱则气血生化乏源，致使心气亏虚。心气亏虚日久则会导致气阴两虚[4]；心气亏虚则推动无力，血脉瘀阻、因虚致实继而发展为气虚血瘀[5]。脾胃为气机升降之枢纽，脾胃虚弱、气机升降失司则会导致气滞血瘀[6]，气滞血瘀亦可由气虚日久、推动无力、血行不畅转化而来；平素贪凉饮冷，脾胃阳伤或暴受寒冷之邪，中焦寒盛，阴寒之邪上逆乘心，心阳失展，心脉气血凝滞不通发为寒凝心脉[7]。脾主运化，脾胃虚弱则健运失职，非但化源匮乏，无以滋先天之本，且寒从中生，寒温不化致使心肾阳虚[8]。肾阳虚衰不能温暖脾土则脾阳亦虚，阴寒上逆终成寒凝心脉；脾虚失运，水谷肥甘之物无以化生气血精微则痰浊内生，久之引起血行迟滞，留而为瘀，痰瘀着于心脉终成痰凝血瘀[9]。

3.2 脾胃虚弱是胸痹发生的重要病理因素：当从脾论治胸痹

张仲景在《金匮要略》中把胸痹的病机概括为“阳微阴弦”，认为上焦胸阳不足，浊阴上乘，痹阻胸中，本虚标实是其发病关键[10]。胸痹之本虚，当责之先天之本与后天之本的不足。脾胃作为后天之本，亦为气血生化之源，可化生气血以补养心脉。胸痹的病位虽在心，但与脾胃关系密切，二者经气相通，五行相关，且共同化生宗气，这也决定了脾胃与心间的病理联系密切，脾胃的病变则可累及心，致使胸痹的发生[1]。脾病及心主要表现在脾胃虚弱，气血生化乏源，心脉气血不足；脾胃虚弱，水液运化失司，痰瘀互结心脉[11]；脾胃虚弱，病及他脏，共同导致胸痹。由此可见，脾胃虚弱是胸痹发生的重要病理因素，胸痹的发生、发展、转归、预后均与脾胃的功能状态密切相关[12]。根据上述胸痹的各证型转化关系可以看出，各个证型均可在脾胃虚弱的病理基础上进行转化，故可从脾胃论治胸痹，以达补虚扶正以治其本的治疗目的。

3.3 足三里穴在胸痹中的主要治疗作用：扶正祛邪以通痹

足三里是足阳明胃经之合穴，六腑下合穴之一，是调补脾胃的最重要腧穴之一。足三里有“诸虚百损，无病不治”之功，可补泻兼施，标本兼治。在胸痹的针灸治疗中，足三里有无法替代的治疗作用，其治疗作用主要体现在以下三方面。

3.3.1 为经脉所过，主治所及 足三里为胃经之合穴，胃经循行胸部，《黄帝内经》中《灵枢·经脉》云：“其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中。”胸痹就其心痛来讲，究其病机可分为不荣则痛和不通则痛。因足三里为足阳明胃经的腧穴，根据“经之所通，主治所在”循经取穴的治疗规律，并结合“上病下治”的远处取穴方法，针刺足三里既可补气养血又可通络止痛，对胸痹有较好的治疗作用，可缓解胸痛症状。

3.3.2 健脾补气养血 脾胃为后天之本，水谷之海，气血化生之源。“五脏六腑皆禀气于胃”。足三里为胃之下合穴，足阳明胃经之合穴。针刺足三里可调理脾胃、化生气血以荣养心脉，奏调心气、补心血之功则心脉充盈，心气充沛，脉道通利，痹证自除。

3.3.3 化痰祛瘀通络 “脾病生湿”“脾为生痰之源”。《古今医鉴》曰：“心脾痛者，亦有顽痰死血……种种不同。[13]”痰浊在心脾两脏病机关系中处于中间地位，脾主运化水湿，脾虚则聚湿生痰、痰浊内阻，既可单独为患又可变生血瘀，痰瘀阻络而病胸痹。“合治内腑”，足三里为胃之合穴，针刺足三里可以实脾胃助运化，痰湿得化，瘀阻得消，脉道通利，痹证自除。

在临床治疗胸痹时，足三里穴在治疗气阴两虚型、气虚血瘀型、气虚型胸痹中的频数较高，但是根据χ2检验结果可知，足三里在临床治疗气阴两虚型与气虚血瘀型、气虚型等主要证型时并无显著统计学差异，表明临床应用足三里治疗胸痹不应局限于气阴两虚型、气虚血瘀型、气虚型胸痹等主要证型。同时，基于足三里在胸痹中的重要治疗作用，可调补脾胃、益气养血、活血化瘀、利湿化痰以扶助正气、祛邪通痹[14]，故临床针灸治疗气阴两虚型、气虚血瘀型、气虚型等多种证型的胸痹时，选穴配伍应全面综合考虑，注重调补脾胃，可考虑配伍使用足三里穴以进一步优化穴位配伍，提高针灸治疗胸痹的临床疗效。