显微吻合血管断耳再植3例

赵元纲，赵再兴，刘 飞

耳廓离断伤在平时生活中较少见，为工伤、交通意外、斗殴和战争等引起，受伤方式可分为钝挫伤、撕裂伤和锐器伤，受伤程度可分为部分离断伤和完全离断伤，可伴有外耳道、颞骨、颌面部，甚至颅脑的损伤。在治疗上难度较大，常采取直接对位缝合法、耳廓软骨埋藏在耳后或腹部皮下二期再造法，术后成活率较低，耳廓外形较差，患者满意度低。近年来，随着显微外科技术的发展，显微吻合血管断耳再植取得了良好的临床效果[1,2]。笔者近年实施显微吻合血管耳廓再植手术3例，现报告如下。

1 病例报告

病例1，患者，男，32岁，因“右耳廓刀割伤致耳廓离断3 h”于2018-07-14入院。急诊插管全麻下行断耳再植术。反复用过氧化氢及生理盐水清洗创口及断耳，见右耳廓自耳轮脚前、耳甲腔中部、对耳屏全层离断，仅余耳后沟上端约1 cm宽皮肤相连。消毒铺巾后显微镜下探查右侧颞浅动脉主干、颞浅动脉耳前上支及耳后动脉中、下2支可选择吻合，11-0显微缝合线先吻合颞浅动脉主干，再吻合颞浅动脉耳前上支，最后吻合耳后动脉下支及伴随静脉，共吻合3条动脉和1条静脉，见血管吻合通畅，右耳廓血运恢复，4-0丝线对位间断疏松缝合耳廓软骨膜及耳前耳后创口。无菌敷料包扎患耳。术后患者绝对卧床，给予抗炎、补液、罂粟碱扩张血管及再植耳廓氦氖激光照射治疗。术后再植耳廓无青紫，末梢血运良好，再植成功，术后7 d拆除缝线。

病例2，患者，男，46岁，因“水泥板砸伤致右耳廓撕裂离断8 h”于2019-10-21入院。断耳创口不规则，自下而上从耳垂根部、耳甲腔外缘逆行撕脱至耳轮脚上端，只余耳轮脚上端少量软组织相连，耳廓软骨碎裂，耳廓后面中上部软组织和软骨缺损。急诊全麻下行耳廓再植术，过氧化氢及生理盐水反复清洗断耳及创口，消毒铺巾后眼科剪修剪创缘皮肤及耳廓软骨，尽可能保留耳廓软组织及碎裂的耳廓软骨。显微镜下探查，颞浅动脉耳前上支动脉、下支动脉及耳前上支伴随静脉可供吻合，因耳廓钝器损伤耳后组织过多，未找到可供吻合的耳后动静脉。遂吻合耳前上、下2支动脉及上支伴随静脉，共吻合2支动脉、1支静脉。原位间断缝合软骨膜及耳前皮肤，游离耳后乳突区皮瓣修复耳背部缺损组织。患者为复合伤，合并头皮裂伤、蛛网膜下腔出血、多发肋骨骨折、胸腔积液，为了防止低血容量休克的发生及吻合血管灌注不足，术中输红细胞悬液800 ml，术后转ICU多学科治疗，因抗凝禁忌，未使用扩张血管药物。术后36 h再植耳廓出现耳垂部静脉瘀血，用7号针头每2 h行针刺放血治疗未缓解。因患者复合伤情重，条件差，放弃吻合血管探查，吻合血管微血栓形成，耳廓青紫范围扩大，术后7 d，再植耳廓呈青黑色，逐渐坏死，再植失败。

病例3，患者，男，46岁，因“左耳斧头砍伤致耳廓离断2 h”于2020-3-13入院。断耳创口不规则，自上而下从耳廓上端根部斜越耳甲腔至对耳屏，对耳屏处少量皮肤相连，近完全离断，耳甲艇软组织缺损。急诊全麻下行耳廓再植术，过氧化氢及生理盐水反复清洗断耳及创口，消毒铺巾后眼科剪修剪创缘皮肤及耳廓软骨，尽可能保留断裂的耳廓软骨及皮肤。显微镜下探查仅见颞浅动静脉耳前上支、耳后动脉上支可供吻合。先吻合颞浅动脉耳前上支，再吻合耳后动脉上支，最后吻合颞浅动脉上支伴随静脉。此例共吻合2支动脉、1支静脉，原位间断缝合耳廓，耳后带蒂皮瓣修复耳甲艇缺损组织。术后患者绝对卧床，给予患者抗炎、罂粟碱扩张血管及再植耳廓氦氖激光照射治疗。再植耳廓上端72 h出现静脉淤血，用7号针头每2 h行针刺放血治疗2 d淤血缓解，耳廓色泽由青灰色转红润，7 d局麻下耳甲腔处带蒂皮瓣断蒂，耳廓再植成功。

2 讨 论

耳廓离断伤采取显微血管吻合再植是最理想的手术方法，此方法在现代显微外科技术支撑下容易实现，且再植耳廓有良好的功能和美学效果。断耳再植成功的关键是恢复其血液循环，耳廓前后两侧的血供主要来源是颞浅动脉和耳后动脉分别分出的上、中、下3个分支及其伴随静脉，动静脉直径在0.3～0.7 mm，耳后血管的分支管径仅在0.15～0.20 mm[3]。耳廓的神经主要是耳颞神经、耳大神经和枕小神经的分支，根据于子龙等[2]报道，未进行神经修复的断耳再植也能重获感觉。3例耳廓离断均采用显微吻合血管再植，未进行神经吻合，2例离断耳廓有部分组织缺损，用耳后皮瓣进行了修复，手术成功2例，失败1例。

例1断耳为刀割伤，创缘整齐，且耳后沟上端宽约1 cm皮肤相连，吻合血管术后耳廓未见静脉瘀血，再植耳廓末梢血运良好，皮色正常。笔者认为这与锐器离断耳廓创缘整齐、血管断端损伤轻，血管吻合口微循环障碍风险相对较小；同时也与耳后沟上端残留的皮肤有利于静脉回流和重建循环有一定关系。例2、例3为钝器撕脱伤，创缘不整齐，耳廓软组织、软骨和血管损伤程度较重，且伴有耳廓部分软组织及软骨缺损，例2用耳后乳突区皮瓣修复耳廓后面缺损软组织，例3用耳后带蒂皮瓣修复耳甲艇缺损软组织，此2例血管吻合术后24～72 h不同程度出现了静脉瘀血现象。例2因蛛网膜下腔出血未使用扩血管和抗凝药物，经反复针刺瘀血区耳廓放血治疗。例2静脉瘀血未缓解，继发吻合血管栓塞，再植耳廓7d逐渐坏死；例3血管吻合术后使用抗炎、扩血管、抗痉挛药物治疗，并辅以针刺耳廓静脉瘀血区域放血治疗，例3静脉瘀血逐渐缓解，最后再植成功。

病例1、3断耳再植手术成功要点：(1)早期彻底清创，将断耳周围皮肤修剪整齐，去除细小碎裂软骨或适当剪去少量软骨，健康组织尽可能保留，以利于吻合。(2)耳廓皮下组织菲薄，动静脉表浅且管径细小，加之血管创伤易破坏，寻找非常困难。显微镜下根据耳廓动静脉走形位置，解剖出可供吻合的血管，进行标记，必要时延长皮肤切口，暴露血管。(3)建议吻合2～3条动脉，有条件的尽可能多吻合静脉，至少吻合1条静脉，无动静脉吻合比例限制[4,5]。无吻合静脉可选择也不应该放弃再植，文献[6-8]报道未吻合静脉，仅吻合动脉后静脉回流障碍通过针刺放血减压治疗，断耳再植成功。(4)缝合耳廓软骨膜时尽可能缝线不要穿通耳廓软骨。(5)术后敷料疏松包扎患耳，绝对卧床，尽可能给予抗炎、抗凝、抗痉挛药物，如肝素、罂粟碱，避免术后血管痉挛或栓塞，并辅以氦氖激光照射治疗。

病例2断耳再植失败原因分析：(1)因患者耳廓离断伴有蛛网下腔出血、肋骨骨折、胸腔积液等复合伤，有扩血管及抗凝药物禁忌证，未能使用扩血管及抗凝药物，增加了术后吻合血管栓塞风险。(2)耳廓钝挫撕脱伤导致血管破损严重，血管短缩和血管内皮损伤，术后易出现吻合血管痉挛或吻合口微小血栓形成，再植耳廓微循环障碍，最终手术失败。

总之，断耳再植显微吻合血管是最佳选择，高质量的血管吻合是重建血液循环和手术成功的关键[9,10]。对于耳廓部分软组织缺损者，可选择使用耳后皮瓣修复[11-13]，术后常规抗炎、扩血管、抗凝、抗痉挛，改善微循环，及时换药、疏松包扎患耳，严禁再植耳廓受压，并辅以氦氖激光照射理疗，提高耳廓再植成功率。笔者认为，成功的断耳再植不仅能恢复患者良好的外形，也可克服患者的心理障碍，提升听力，提高生活质量。对于耳廓损伤严重无再植条件或耳廓再植失败坏死脱落者，只要乳突区皮瓣无损伤，可选择有条件的整形医院，乳突区放置皮肤扩张器，择期行自体肋软骨雕刻耳廓再造手术，也可取得满意效果[14,15]。