手舟骨骨折的诊治进展

马 睿 综述 李志锐 审校

舟骨骨折(scaphoid fracture)多见于年轻患者，特别是军人及运动员[1]。据统计，舟骨骨折发生率占腕部骨折的50%-70%，占手部骨折的11%左右[2]，而在儿童相对较低，为3%。舟骨位于腕关节的桡侧，其尺侧与月骨和头状骨形成关节，对腕关节的稳定性和生物力学功能有着重要的作用[3]，其血供主要来自桡动脉和其浅表的掌侧分支，侧支循环主要由骨间前动脉提供，供应血管一部分由舟骨腰部韧带经舟骨嵴进入骨内，另一部分从远端由舟骨结节进入骨内，舟骨近端的1/3因被软骨覆盖而无血管进入。

1 舟骨骨折的分型及诊断

舟骨骨折多因腕关节过伸伴桡偏时，暴力导致舟骨与桡骨远端相撞[4]，最常见的舟骨骨折为舟骨腰部骨折，其他部位有舟骨结节骨折、远极骨折、垂直骨折、近极骨折。舟骨骨折的分型最常用的是Herbert分型，Herbert根据骨折线的位置、骨折稳定性和时间，提出一个具有预后意义的Herbert分型[5]，1996年提出改良的Herbert分型[6]。

舟骨骨折典型的临床症状包括鼻烟壶和舟骨结节的压痛，拇指轴向压迫实验阳性，但是这些体格检查敏感性高、特异性低。当怀疑患者舟骨骨折时，应做X线检查：正位、侧位、半旋前和半旋后的斜位[7]。但是，初诊时高达33%的舟骨骨折难以通过X线平片发现[8]。因此，当怀疑舟骨骨折时，应进行CT平扫或核磁共振检查[9]，或局部制动2～3周后，再复查X线片[10]。

2 舟骨骨折的治疗

治疗方式的选择应主要参考的因素有：骨折的时间、骨折的类型。延误治疗且大于4周的陈旧骨折，不愈合率高达40%[11]。

2.1 非手术治疗 没有移位的、稳定的舟骨骨折可以采取非手术治疗的方式，固定8～12周，骨折愈合率在88%～95%。没有移位是指：在正位片和斜位片上，骨折间隙小于1 mm；在侧位片上，月骨-头状骨角度小于15°，舟骨-月骨角度小于60°[12]。为精确判断有无移位，应做腕部的三维CT平扫+重建。

非手术治疗的缺点是长期的固定会导致拇指、腕关节、前臂甚至肘关节的活动度丢失，对于固定的范围(是否限制拇指、肘关节的活动)存在一定的争议。Gellman等[13]通过一项前瞻性随机对照研究发现，先用跨肘关节的支具固定6周再换不含肘关节固定的一组，相对于一直不含肘关节固定的一组，骨折愈合时间更短、骨折不愈合率更低。然而，在一个包含121例患者的前瞻性随机对照研究中，Hambidge等[14]发现，舟骨骨折后只固定腕关节而不限制拇指和肘关节的活动，不会影响骨折愈合率和功能评分。Clay等[15]通过一项包含392例患者的研究发现，骨折后不固定肘关节的方法不会影响骨折愈合率。一项多中心的前瞻性随机对照研究中，评估拇指固定组和不固定组对骨折愈合的影响(均不固定肘关节)，结果发现：两组固定10周后做CT平扫，拇指未固定组的愈合率要高于拇指固定组[16]。

2.2 手术治疗 不稳定的骨折、有移位的骨折及近端骨折是舟骨骨折手术治疗的适应证。对于稳定的无移位骨折，手术治疗相对于非手术治疗也有优势：骨折愈合时间更短，康复更快。

2.2.1 切开复位内固定 手术入路主要为掌侧入路和背侧入路。掌侧入路适用于舟状骨腰部到远部的骨折，是桡骨茎突和桡侧腕屈肌腱之间的切口，以舟状骨结节为基点进行手术[17]。背侧入路适用于舟状骨近侧1/3的骨折，是在桡腕水平面，以Lister结节上斜型，切口3～4 cm，沿着拇长伸肌腱进行。掌侧入路和背侧入路在治疗效果和并发症发生率没有明显差别[18]。掌侧入路的缺点是容易损伤掌侧的韧带导致腕关节不稳定，平行于舟骨的中心轴置钉困难。背侧入路的缺点有：破坏背侧的血供，易损伤拇长伸肌腱。

当骨折块较大时，常用无头螺钉加压固定，当骨折块较小时，可以选用克氏针固定[19]。一般情况下，使用单枚无头螺钉足以固定骨折。近年，有学者在治疗舟骨腰部骨折时，推荐使用两枚螺钉骨折，采用标准的腕舟骨背侧小切口入路，平行置钉，交替逐渐加压，早期随访结果表明双螺钉固定在位移载荷、旋转稳定性、刚度等方面的生物力学更好，急性骨折双螺钉固定骨折愈合率达100%[20]。

2.2.2 背侧经皮微创技术 随着术中透视技术的发展，背侧经皮微创技术逐渐成熟，成为舟骨腰部骨折的首选术式，术中导针进针方向与腕关节纵轴呈45°桡侧及30°背侧，置入过程中随时正侧位透视确定导针位于舟状骨纵轴内。该术式对桡腕韧带、腕关节背侧的关节囊损伤较小，其最佳适应症是治疗没有移位的腰部骨折，其优势在于可以平行于舟骨的长轴置钉，垂直于骨折线加压。最早记录经皮微创治疗舟骨骨折的文献发表于1962年，早期的研究认为经皮微创的骨愈合率在70%～90%，后来的研究发现其骨折愈合率接近100%[21,22]。

2.2.3 关节镜辅助技术 关节镜技术可以帮助术者观察骨折的复位情况、韧带的损伤程度[23]。Slade等[24]在关节镜辅助下治疗了27例舟骨骨折患者，12周骨折愈合率达100%。其随后的另一研究中，同样运用关节镜辅助技术治疗126例急性舟骨骨折患者，在术后12周复查CT，骨折愈合率达99%[25]。

3 骨不连的治疗

一般情况下，骨折后6个月未愈合，可诊断为骨不连。也有学者认为，3～4个月没有愈合的迹象就可以诊断骨折延迟愈合或者骨不连。舟骨骨折的骨不连必然会引起舟骨的畸形、短缩，导致疼痛和关节活动度减小。舟骨骨不连分为稳定型和不稳定型，稳定型骨不连中舟骨的长度不变，骨折块之间有纤维连接；不稳定型骨不连可导致舟骨不连晚期塌陷(scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC)，继发桡舟、舟头、头月甚至全腕关节炎[26]。舟骨重建的目的是恢复舟骨长度、恢复腕部的运动功能，避免软骨进一步的退化导致关节炎。内固定加植骨，被认为是治疗舟骨骨不连的标准术式[27]，根据植骨块的类型分为无血管植骨和带血管植骨。

3.1 不带血管的植骨 是治疗舟骨骨不连最常用的手术方法，与带血管植骨相比，该方法手术时间短，手术难度小。植骨块的来源有桡骨远端和髂骨，髂骨曾经是最常用的取骨区，而最近研究表明，两种植骨在愈合率和功能上没有显著差异。桡骨远端取骨的优势在于其相对容易获取，切口小、并发症少。Pinder等[28]在一项系统性回顾中发现，取桡骨远端植骨的愈合率为89%，取髂骨植骨的愈合率为87%，两者没有明显差异，但取髂骨可能带来更多的并发症。

植骨时，选用松质骨还是带皮质的松质骨曾存在争议。有学者认为，在矫正舟骨骨不连驼背畸形时，应选用结构性带皮质的松质骨，其有助于维持舟骨高度。Sayegh和Strauch[29]通过一项系统性回顾，比较松质骨植骨和带皮质的松质骨植骨在治疗不稳定舟骨骨不连的疗效，其回顾了1987年至2013年发表的23项研究，两组愈合率无差异，带皮质的松质骨组愈合率为92%，松质骨组为95%。但是，松质骨组愈合时间明显缩短(16.2vs11.1周)，皮质松质骨移植组Mayo腕关节评分较好(86.4vs80.5)。

3.2 血管化植骨 对于近端发生缺血性坏死的舟骨骨不连，不带血管植骨的成功率不高，推荐选用带血管植骨[30]。血管化植骨可分为带血管蒂植骨和游离血管植骨两种。

带血管蒂的骨块最常取自桡骨远端背侧，其供应动脉为支持带上动脉的分支。尽管带血管蒂植骨从理论上有优势，但不同研究中愈合率差异很大，从27%到100%不等，其原因可能有：植骨块易碎、劈裂，手术技术难度高，血管蒂堵塞或血运重建失败[31]。

游离血管植骨的常用供区有股骨髁内侧和髂骨。两者均可以提供良好的结构支撑，有助于矫正驼背畸形，并发症也相似，为供区疼痛、感觉障碍等。但是，髂骨取骨可以更容易地获取带皮质的松质骨，其松质骨部分可填补骨不连的缺损[32]。

4 补救措施

近年来，治疗舟骨急性骨折和骨不连的手术方式种类多样，手术技巧不断改进，但是还会有一部分患者因各种原因骨折不能愈合，继发骨性关节炎，导致腕关节的功能障碍。目前，其补救措施是根据SNAC分期进行选择[33]。

SNAC Ⅰ期，表现为舟骨远骨折端与桡骨茎突关节炎，可行桡骨茎突切除术加植骨固定；SNAC Ⅱ期，表现为在Ⅰ期的基础上发展至舟骨近端骨折与头状骨骨性关节炎，可行舟骨远端切除术或近排腕骨切除术；SNAC Ⅲ期，表现为桡舟、舟头及头月骨关节炎，可选择四角关节融合加舟骨切除术；SNAC Ⅳ期，为全腕关节炎，需行腕关节融合术或腕关节置换术。