皮肤镜在色素型基底细胞癌中的临床诊断价值及有效性探讨

舒 心，冉 敏，陈晓霞

色素型基底细胞癌(pigmented basal cell carcinoma，PBCC)是临床上较为常见的皮肤恶性肿瘤之一，根据相关研究指出，约85%的PBCC患者病灶发生于头颈部，严重影响了患者的容貌外观。在PBCC的临床诊断中，具有典型临床特征的患者诊断相对容易，但对于缺乏典型特征的微小PBCC则极易造成误诊或漏诊[1]。肉眼检查可发现微小PBCC，其外观与色素痣(melanocytic nevus，MTS)非常相似，因此在临床诊断中容易漏诊，从而使患者错过最佳治疗时机，延误病情，影响健康。高频超声是临床中常用的皮肤病诊断技术，通过超声扫描可对患者病灶结构与特征进行分析，现已应用于色素型皮肤疾病的临床诊断。皮肤镜作为一种无创的显微图像分析技术，相比于病理组织学检查，方便、快速、无痛苦，且更易被患者所接受[2]。多项研究表明，皮肤镜在PBCC的临床诊断中具有较高的灵敏度与特异度[3]。为了提高临床诊断的准确性，本研究探讨皮肤镜对色素型基底细胞癌的临床诊断价值及有效性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-03至2020-03在我院诊治的疑似PBCC患者93例，其中男51例，女42例，年龄32～76岁，平均年龄(51.24±3.34)岁。病程3个月～5年，平均病程(2.37±0.85)年。所有患者均接受组织病理学诊断，其中阳性(PBCC)患者65例，阴性(MTS)患者28例。所有患者均符合伦理学要求并自愿签署知情同意书。

1.2 方法 对93例疑似PBCC患者进行高频超声及皮肤镜检查。本研究采用偏振光贝宁皮肤镜进行检测：患者取仰卧位，将皮肤镜镜头压在头面部区域皮肤上，调整镜头焦距直至图像清晰，然后收集图像数据，由2名资深医师进行诊断。高频超声检查：患者取仰卧位，暴露头面部区域皮肤，将超声诊断仪探头放置于耦合剂上轻轻移动，对皮损区进行测量，采集清晰超声图像，并由2名资深医师阅片诊断。

1.3 观察指标 参照组织病理学检查结果，计算和比较高频超声、皮肤镜对PBCC诊断的准确率、灵敏度、特异度、误诊率和漏诊率，采取Kappa检验分析高频超声、皮肤镜与组织病理学诊断结果之间的一致性。计算Youden指数验证实验的真实性。

2 结 果

2.1 高频超声对PBCC诊断结果分析 根据病理诊断结果，采用高频超声诊断93例，其中阳性患者60例，与病理诊断结果一致的患者55例；阴性患者33例，与病理诊断结果一致的患者23例。诊断准确率为83.87%(78/93)，灵敏度为84.61%(55/65)，特异度为82.14%(23/28)，误诊率为17.86%(5/28)，漏诊率为15.38%(10/65)。

2.2 皮肤镜对PBCC诊断结果分析 以病理学诊断结果为参照，对93例患者行皮肤镜诊断，阳性患者共65例，其中63例与病理学诊断结果一致；阴性患者28例，其中26例与病理学诊断结果一致，诊断准确率为95.70%(89/93)，灵敏度为96.92%(63/65)，特异度为89.29%(25/28)，误诊率为10.71%(3/28)，漏诊率为3.08%(2/65)。

2.3 两种影像学诊断对比 皮肤镜诊断的灵敏度、特异度、准确率均显著高于高频超声诊断，误诊率和漏诊率均显著低于高频超声诊断。高频超声诊断与组织病理学检查结果一致性中等，Kappa值为0.498，而皮肤镜与组织病理学检查结果一致性良好，Kappa值为0.654。高频超声诊断Youden指数为0.668，皮肤镜诊断Youden指数为0.862，见表1。

表1 高频超声与皮肤镜诊断结果比较 (n;%)

3 讨 论

基底细胞癌(basal cell carcinoma，BCC) 是最常见的皮肤恶性肿瘤之一，其特点是生长缓慢，局部侵袭较常见，远处转移较少见。该病往往发生在暴露的皮肤区域，特别是头面部。BCC有多种类型，包括色素型、纤维上皮瘤型、结节溃疡型、硬斑病样型、表浅型和其他罕见类型[4]。研究发现其发病与紫外线照射、人类乳头瘤病毒感染、p53 和PTCH 基因突变等因素密切相关[5]。色素型基底细胞癌(pigmented basal cell carcinoma，PBCC)是一种比较常见的基底细胞癌，其特点是生长缓慢，虽然会对患者局部皮肤造成一定的损害，但这类肿瘤很少出现转移等现象，故预后良好。该病多发生在患者的头部和面部，表现为黑色素沉着，因此严重影响患者的容貌外观。因此，在临床实践中应高度重视该病，做到早诊断、早治疗[6-7]。PBCC是结节溃疡型的一个变异类型，临床表现为皮肤黑色素沉着、边缘色深、分布不均，中心处呈网状或点状分布，临床上容易被误诊为色素痣、脂溢性角化病、恶性黑色素瘤等。一般而言, 病理活检是诊断的金标准, 但该病多发生在头面部, 部分患者难以接受有创的病理活检。近年来，随着超声技术在我国的发展，高频超声已广泛运用于各种皮肤病的临床诊断。高频超声可以穿透较厚的皮下组织，定位皮下肿瘤的边界，病变范围确定价值较高，但在色素型基底细胞癌的影像诊断中，皮损区域内常常存在结节状或混杂点状高回声信号，超声图像不能观察到清晰分明的真皮、表皮分层[8-9]。

因此，在临床实践中，需要一种能够帮助临床医生做出更精准诊断的检查技术。皮肤镜以其安全、快速、无创的特点，无疑成为一项很好的选择。PBCC的诊断需要和色素痣、黑色素瘤及脂溢性角化病等相鉴别。皮肤镜下色素痣可见较均匀的结构模式。黑色素瘤皮肤镜检查表现为不典型色素网、不规则条纹、不规则污斑及蓝白幕等。脂溢性角化病则表现为粉刺样开口、粟粒样囊肿、虫蚀状边缘、发卡样血管等。李琨等[10]报道发现PBCC的主要皮肤镜特征为灰蓝色小球、分枝状毛细血管扩张和灰蓝色椭圆形巢。外国学者Enache等[11]通过对68例病理诊断为皮肤基底细胞癌的患者进行皮肤镜分析，发现其镜下特征表现为：蓝灰色小球、蓝灰色卵球形巢、树枝状毛细血管扩张、枫叶样及轮辐状区域。2018年NCCN指南将基底细胞癌分为低危亚型(结节性和浅表性)和高危亚型(微结节型、浸润性、硬化型、基底鳞状细胞癌)，利用皮肤镜可以识别不同亚型的相关特征[12]。

本研究发现，以组织病理学检查结果为参照，皮肤镜诊断的准确率为95.70%，灵敏度为96.92%，特异度为89.29%，误诊率10.71%，漏诊率3.08%，Youden指数0.862，Kappa值0.654，提示皮肤镜在诊断色素型基底细胞癌时，具有较高的准确率、灵敏度和特异度，误诊率和漏诊率均低于高频超声，具有较高的诊断真实性，且与组织病理学检查结果一致性良好。殷董等[13]报道两名医生通过皮肤镜诊断PBCC，得到的准确率、灵敏度、特异度、Youden 指数、Kappa值分别是90.77%、95.74%、77.78%、73.52%、0.761(P>0.05)和89．23%、91.49%、83.23%、74.82%、0.736(P>0.05)，从而得出结论，皮肤镜对PBCC诊断与组织病理学检查结果一致性较好。此结果也与国外学者Takahashi A等的研究结果一致[14]。Barcau等[15]通过对两例面部基底细胞癌的病例研究，证实了高频超声与皮肤镜的联合使用对肿瘤大小的评估、浸润深度及肿瘤周围受累情况具有重要价值，推荐用于基底细胞癌的术前评估。因此，皮肤镜不但可作为PBCC的首选辅助诊断方式，而且在术前评估方面也发挥了极其重要的作用。

综上所述，皮肤镜检查对于提高PBCC早期诊断具有重要的临床意义，通过皮肤镜的早期诊断，可提高诊断的准确率，降低误诊率及漏诊率，为PBCC的诊断提供理论依据和方向，并减少手术切除或盲目活检带来不必要的创伤, 为手术治疗提供更安全的保障[16-18]。同时，皮肤镜以其诊断快速、费用低、无创、无痛等特点，使其在患者跟踪随访方面也更具备优势。因此，皮肤镜检查作为一项辅助诊断技术，值得在临床广泛推广，但应注意在具体应用中需结合临床综合分析。