基于医院RBRVS绩效评价体系项目的研究

刘远 包头医学院第二附属医院

一、RBRVS国内外现状

（一）RBRVS的诞生

RBRVS 相关原理相对价值比率RBRVS（Resource-based relative value scale），起源于20世纪80年代末[1]，在美国医师费用上涨迅速、过度医疗日益严重、医疗资源浪费的背景下，美国通过相关法案，改革当时备受争议的医疗付费方法。哈佛大学以萧庆伦为首的专家携手相关临床技术专家、统计专家于1985-1992年开展了“以资源投入为基础的相对价值”研究。而该体系的主要动因就是医疗费用的持续上涨和非必要的医疗服务项目太多，希望借此取代以收费项目为基础的支付办法，合理分配医疗资源。RBRVS是反映临床医疗专业人员在不同服务项目相对于基准项目投入的时间、心力的判断、技术技巧、体力及风险、压力成本等各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用，算出每项诊疗（收费）服务项目的绩效点值。

（二）国内外医疗体制的差异对RBRVS的影响

RBRVS 在美国的广泛应用对控制迅速上涨的医疗卫生费用发挥了重要作用。但我国医疗体系与美国有较大区别。第一，中美两国卫生总费用规模与结构差异。2016 年，美国卫生总费用占 GDP 的比重为 17.92%，我国为 6.23%，占比只有美国的 1/3。第二，中美两国医生薪酬与人力成本差异。美国《Medscape 医生薪酬水平报告2018》数据显示，2017 年美国医生薪酬是社会平均工资的 5.79 倍[2]，而我国当前公立医院医生平均薪酬是社会平均工资的 2 倍。第三，中美两国医生人力技术价值对医院收入贡献差异。以美国 RBRVS 数据为例，医生工作量点数、执业成本点数、医疗责任险点数占比依次为 52%、44%、5%，即医生人力技术价值对医院收入的贡献率为 52%；而我国 2017 年公立医院人力技术性收入占医疗收入的比例为 22.54%[3]。第四，中美两国医疗体系开放程度差异。美国为开放式医疗体系：医生对执业地点拥有充分的自主选择权；医保支付对象为医生，医生具有同医保支付机构议价的能力；医师费和医院费分开支付。我国则为封闭式医疗体系：医生对执业地点自主选择权较低；医保支付对象为医院，医院同物价、医保机构议价的能力极低；医师费和医院费打包支付给医院，医院再进行二次分配，支付医生薪水。第五，中美两国医疗服务价格形成机制差异。美国医疗服务价格形成机制可概述为“真实成本、市场定价、合理价格”，我国则为“合理成本、政府定价、合理价格”[4]。

（三）评价对象差异对RBRVS的影响

一是医疗服务项目内涵与技术规范存在差异，美国评价基础是 CPT-4 和 HCPCS LevelⅡ，我国是《全国医疗服务价格项目规范（2012 版）》（以下简称“CCHI”），两者在分类结构、项目内涵、项目数量方面存在巨大差别，导致在建立对照关系过程中存在多种对应关系。二是相对于美国，我国内科和外科操作项目非对称性问题仍较严重。三是美国医疗服务项目成本显性化程度显著高于我国，如在 HCPCS Level Ⅱ中记录救护车、轮椅使用等非诊疗类服务信息[5]。

二、旧绩效考核存在的问题

当医院发展到一定阶段后，成本管控已经不是科室需要考虑的重点，相反，科室技术水平，服务态度，科室运营管理水平变得更加重要，薪酬机制的改变，也调整了四大核算单元的薪酬比例，使各个核算单元的薪酬比例更加合理。虽然RBRVS受到体制、评价对象等方面的影响，但是作为一种先进的管理方式，经过改进后，焕发出了巨大的生命力，在医疗行业得到了广泛的应用。

B医院目前将提升科室技术水平作为突破口，在薪酬机制设计中，对“项目点数”“KPI分数”的点值的调整进行了规定，从薪酬机制上鼓励科室开展各项业务增加收入。

B医院将临床科室医生内部分为 2-4个医疗小组，资源共享的同时进行单独核算，根据每个医疗小组的专业，风险及技术水平，对 RBRVS 点数进行相应调整，以刺激科室内部各医疗小组的工作积极性。科主任负责管理各医疗小组组长，组长则负责组内医生的管理，通过科室内部赛马机制，以医疗小组为单位提升科室技术水平，既避免了“大锅饭”的情况，又能避免因各自为战而导致的医疗隐患。

三、医院绩效管理体系的搭建理念

（一）效率规则优先，实现结构调整

在临床、护理、医技和部分医辅部门，使用美国医学会的CPT-RBRVS作为基本的直接工作量评价标准，用于评价医务人员的劳动价值。以劳动价值为基础，基本统一核算参数规则。通过绩效工资增量，实现收入分配的结构调整。依据本院的历史因素和行业发展规律适度干预相同规则计算出的结果。

以服务量为劳动强度计算依据，包括急诊人次、出院人次、手术人次、占床日数、检查人次、检验人次、麻醉台次、日间手术例次等。

（二）以工作量评价为基础，兼顾成本质量

建立以岗位工作量、工作质量为主导，兼顾成本控制和医院发展导向的绩效工资分配机制。对每项操作的项目根据劳动强度、技术含量、风险程度的不同给予不同分数，依据总分数作为分配基础。

（三）实行三级核算，加强落实层级管理

在绩效分配方案中，除一次分配到科室之外，也为临床、医技科室建立二次分配指导原则，由科室参考制定各自的二次分配方案，并上报绩效工资改革工作小组备案。二次分配结果经过科主任（护士长）签字后上报医院绩效考核部门备案。绩效考核部门可以提供二次分配需要的部分参考数据。

四、B医院绩效管理体系主体框架的搭建

（一）组织构架

公立医院运营管理是一项长期的工作，需要院领导的强力支持，因此首要任务是成立运营管理领导小组，医院一把手任组长，运管部门牵头具体事项、以财务部门、人事部门、后勤部门、医务部、护理部、信息科等职能科室为主要参与部门，目的是为了协调医院运营管理过程中的各项工作，加强沟通协作。

（二）数据准备

众所周知，由于公立医院的公益性，在收费标准上，国家相关部门对于公立医院的收费标准有严格的管理，很多项目实际上并不能合理反映医务人员的劳动付出，基于上述原因，需要以医院HIS系统中的所有收费项目为基础数据，对收费项目进行重新评估，用相对价值单位（Relative Value Unit，RVU），替代收费标准，用更科学的办法在医院内部替代收费标准。这一环节需要运营管理小组的各职能部门共同讨论决定，主要考虑3个因素：一是劳动价值点数，通常占总RVU 点数的50%左右，反映提供某项医疗服务时的工作负荷与耗费时间、技术含量、教育培训成本和需要承担的风险责任；二是执业成本点数，通常占总 RVU的45%，反映房屋折旧、职工薪酬、设备耗材等成本；三是职业责任保险点数，通常占总RVU的5%，反映不同医疗专业不同岗位的事故风险成本。

上述情况，如果医院没有对应的配套政策，就很难真正发挥出 RBRVS的积极作用。在实际操作中，由于各公立医院的实际情况千差万别，RBRVS的落实一定要考虑医院的实际情况，不同的情况，应该对RBRVS做出不同的调整，不能全盘套用，要根据不同岗位，结合 KPI，DRGs等多种方法，搭建符合自身实际的RBRVS绩效体系，促进医院进入良性发展循环之中。