肾功能不全患者不合理用药医嘱分析*

南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008

肾功能不全是由各种肾脏疾病和（或）肾外疾病引起的肾小球严重破坏，使机体在排泄有毒代谢物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征候群；当肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄及机体对药物的敏感性均可发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性[1]。因此该类患者合理用药尤为重要。为提高临床肾功能不全患者的合理用药水平，保障该类患者的用药安全，现调取事前审方中因肾功能不全由于不合理用药问题被药师复审打回的医嘱，对其统计分析。

1 资料与方法

1.1 资料

2019 年南京大学医学院附属鼓楼医院因肾功能不全用药问题被打回的医嘱计496 条。

1.2 方法

通过前置审方系统调取2019 年药师打回的所有医嘱，筛选因肾功能不全用药问题被Excel 软件统计出的不合理医嘱，包括科室分布、不合理用药种类及药师建议的接受情况。采用内生肌酐清除率（Ccr）来反映肾小球滤过率（GFR），其公式为：Ccr（男）（mL·min-1）＝[（140－年龄）×体重（kg）×88.4]/[72×血清肌酐浓度（μmol·L-1）]；Ccr（女）＝Ccr（男）×0.85[2]。

1.3 复审判断标准

前置审方系统预审判断患者用药与当前肾功能状态不相符时推送给药师审核，药师依据患者肌酐清除率参考药品说明书、《国家抗微生物治疗指南》（第2 版）、专家共识和患者有无透析治疗、血药浓度监测等情况对医嘱用法用量的适宜性及禁忌症进行复审。对严重肾功能障碍（Ccr<30 mL·min-1）禁用的应禁止使用（透析者除外）；对用法用量不适宜的，查阅资料后在打回医嘱的同时给出审方建议。

2 结果

2.1 不合理用药的科室

在496 条问题医嘱中，老年科最多、149 条，占30.04%；泌尿外科96 条，占19.36%；心胸外科67 条，占13.51%；普通外科54 条，占10.89%；肾科33 条，占6.65%；以上5 个科室累计占比80.45%，为主要因素。

2.2 不合理药物的分类

在不合理药物分类方面，抗感染药物、非甾体类消炎药、肠外营养等，构成不合理用药分类的主要因素，累计构成比为81.05%；且抗感染药物占比例最大，为46.77%。见表1。

2.3 不合理用药的类型

在不合理用药类型方面，其中需要根据肾功能状态及Ccr 调整给药剂量或延长给药时间间隔，有医嘱282 条，占56.85%；有使用禁忌症医嘱214 条，占43.15%。见表2。

2.4 不合理用药医嘱干预及药师建议接受情况

见表3。

表1 肾功能不全打回医嘱涉及的具体药物类别

表2 肾功能不全患者禁用药物情况及分布（非透析患者）

3 讨论

3.1 不合理用药科室分析

肾功能不全患者不合理用药医嘱数量前4 位的科室，分别是老年科、泌尿外科、心胸外科和普通外科，占总数的73.80%。首先，老年科的患者年龄偏大，身体各个器官衰弱，肝、肾等功能下降明显，药物的血浆浓度高且清除延缓，半衰期长，部分患者虽然血肌酐在正常范围内，但肌酐清除率明显下降；其次，肾小球滤过率、肾血流量、肾小管分泌以及肾小管重吸收等功能发生变化，从而影响药代动力学过程，极易发生不良反应。因此，对老年患者用药应特别的关注肾功能的状况。泌尿外科、心胸外科、普通外科均为手术科室，上述各科医生对肾功能不全患者的合理用药认识不深、经验缺乏。肾脏功能异常时导致药代动力学变化的程度取决于药物的种类及患者的肾功能状态。当肾功能不全时，使用经肾脏排泄的药物清除半衰期延长，按常规剂量给药会导致药物在体内蓄积，从而加重药物的不良反应[3]。故应加强外科医务人员对肾功能不全合理用药的知识培训，熟悉各种药物的排泄途径、肾毒性以及是否被血液透析清除等；重视手术科室肾功能不全患者的临床用药，注意根据患者的肾功能损伤程度、药物代谢途径、药代动力学特点进行药物剂量调整，保证肾功能不全患者全疗程中的用药合理性。

表3 2019 年肾功能不全不合理用药医嘱审方建议的接受情况

3.2 不合理药物类别分析

3.2.1 抗感染药物 在肾功能不全患者的不合理用药类别中，以抗感染药物占比最大，为46.77%。其中以头孢类最多，占抗菌药物71.03%；以注射用头孢唑肟钠没有按照肾功能状态、调整给药剂量最严重；而在抗病毒药物中，以注射用更昔洛韦使用不合理最多，占此类药物的53.85%。

3.2.2 非甾体类消炎药 肾功能不全患者不合理使用非甾体类消炎药（NSAIDS）以注射用盐酸丙帕他莫和氟比洛芬酯注射液为主，占NSAIDS 使用不合理医嘱的78.75%。当严重肾功能不全（Ccr<30 mL·min-1）时，应避免使用NSAIDS，而上述两药说明书中明确指出，当Ccr<30 mL·min-1时禁止使用。即使短期使用NSAIDS 也是慢性肾脏病进展至需要透析的ESRD 的重要风险因素。因此不建议使用两药，可更改为经肝脏代谢的帕瑞昔布，从小剂量（20 mg）开始，并密切监测肾功能变化[4]。

3.2.3 肠外营养 不合理原因主要为：①脂肪乳剂使用不合理。如患者Ccr<25 mL·min-1（无透析治疗）同时甘油三酯<4.5 mmoL·L-1，选用多种油脂肪乳注射液（合文）、ω-3 鱼油脂肪乳注射液(尤文)、长链脂肪乳注射液（克凌诺）、中/长链脂肪乳注射液（力保肪宁）等严重肾功能不全禁用型脂肪乳剂。此种情况可建议医生选用中/长链脂肪乳注射液（力能）、结构脂肪乳注射液（力文）等，同时注意监测甘油三酯水平，如用药过程中出现甘油三脂蓄积应立即停用脂肪乳剂。②氨基酸使用不合理。如患者Ccr<25 mL·min-1（无透析治疗）肠外营养中使用丙胺酰谷氨酰注射液，又如Ccr<25 mL·min-1组方中氨基酸未使用肾病专用型复方氨基酸注射液（9AA）。当严重肾功能不全时，体内大多数必需氨基酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高。因此，对肾功能异常的患者应选择肾必需氨基酸，以减轻肾负荷，不仅能改善患者预后，同时治疗费用较其他平衡型氨基酸明显降低[5]。

3.2.4 其他类别药物 降压药如培哚普利叔丁胺片应根据Ccr 值、按说明书调整给药剂量，并同时监测血钾和肌酐水平；降糖药如沙格列汀片在中度或重度肾功能受损时，每次给药剂量应调整为2.5 mg；调血脂药瑞舒伐他汀钙片在严重肾功能不全时禁用，可选经肝代谢的阿托伐他汀钙；抗凝药依诺肝素钠注射液在严重肾功能不全时宜使用普通肝素；消化系统药物奥美拉唑肠溶胶囊在严重肾功能不全时要禁用，可换用兰索拉唑肠溶片或雷贝拉唑肠溶片。

3.3 不合理医嘱干预情况分析

由表3 可见，药师建议接受率逐渐升高，由1月的63.64%上升至12 月的88.89%，表明肾功能不全患者不合理用药问题逐渐得到医生的重视，并从中发现，有使用禁忌症接受度比用法用量不合理高；替代方案比无替代方案高；外科病区接受度普遍比内科病区高，老年科最低；临床医生对有用药禁忌症的情况比较谨慎，而对肾功能不全用药调整剂量认识不足，干预难度也相对较大。