抗凝门诊分级管理的药学模式的实践与探索*

李舒悦，王宝彦，葛卫红**，徐 航**

1 南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008；2 中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 210009

抗凝药物是防治血栓性疾病的重要工具，但抗凝药物在降低栓塞事件发生率的同时，还伴随着出血风险的增高，如果不能降低血栓与出血的风险，在治疗过程中易发生并发症，后果将不堪设想[1，2]。近年来，抗凝门诊成为国内外进行专门的抗凝药物管理和药学监护的重要手段。于是，药师为门诊患者提供个体化抗凝治疗方案的模式，与传统的管理模式相比具有很大的优势[3]。南京大学医学院附属鼓楼医院在2010 年建立了我国第一家药师管理的抗凝门诊。在实践中，本院抗凝门诊为进一步提升服务质量，实现精细化管理，建立了抗凝患者分级管理制度，针对不同情况下的患者给予不同的管理。本研究拟通过对抗凝门诊分级管理制度进行分析评价，以期为业内抗凝治疗管理提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2019 年8 月至2020 年1 月在本院抗凝门诊就诊的患者。记录患者分级情况、凝血酶原时间检验结果，以及抗凝治疗有关的不良反应（包括血栓栓塞和出血事件）发生情况等。排除就诊信息不全的患者。

1.2 抗凝门诊分级管理模式

参照Triangle 分层分级管理模型[4]，建立分级药学监护和分级护理制度。抗凝门诊通过评估患者抗凝的控制情况、身体基础状况、抗凝的危险因素及自我管理能力四个方面，对患者进行分级。抗凝门诊患者分级管理标准见表1 和表2。

患者若满足某一等级下任意一条，即分入该等级；患者若同时符合不同等级下的内容，则以较高等级为准。一级的患者为抗凝的高风险人群，需要临床药师的密切关注，实施专业化的抗凝管理；二级的患者采用常规的抗凝管理手段，积极控制危险因素，帮助患者向稳定抗凝过渡；三级的患者处于稳定状态，通过自我管理和定期的复诊保持较均衡的抗凝水平。

1.3 抗凝门诊管理质量评价

计算抗凝患者不良反应发生率，计算服用华法林的患者的INR（国际标准化比值）达标率。INR 达标率=INR 达标次数/INR 检测的次数×100%。INR目标范围[5]：二尖瓣机械瓣置换患者1.8～2.5；主动脉瓣机械瓣置换患者1.5～2.5；生物瓣置换患者1.5～2.5；房颤、深静脉血栓及肺栓塞患者在2.0～3.0。

表1 抗凝门诊服用华法林患者的分级管理标准

表2 抗凝门诊服用新型口服抗凝药患者的分级管理标准

1.4 抗凝患者等级变化情况

统计患者的随访次数，筛选出就诊次数≥3 次的患者。将患者的等级变化趋势参照首次等级、末次等级、等级众数进行精简，得到患者等级趋势分类变化。

2 结果

2.1 抗凝门诊患者分级情况

2019 年8 月至2020 年1 月本院抗凝门诊就诊患者共计1587 人次、481 人，包括服用华法林的1574 人次和服用新型口服抗凝药13 人次。根据表1、表2 将患者分为不同等级，一级、二级、三级分别为401、547、639 人次。患者分进相应等级的原因见表3 和表4。

2.2 抗凝质量评价

在就诊患者中，共发生轻微出血104 人次，包括牙龈出血、鼻出血、血尿等，发生率为6.55%。未发生大出血和血栓栓塞事件。就诊患者共进行了1540次INR 检测，其中在目标治疗范围内的有1121 个，INR 达标率为72.8%。

2.3 等级变化趋势

在抗凝门诊481 名患者中，随访次数≥3 次的患者共251 人。将251 名患者的等级变化分为波动型、平稳型、趋优型、趋劣型四类，分别有34、76、122、19 人。

表3 抗凝门诊服用华法林患者分级人次及原因

表4 抗凝门诊服用新型口服抗凝药患者分级人次及原因

3 讨论

近年来，分级分层管理的概念已在我国多个医疗专业领域成功实践。分级管理的主要目的是对患者进行分类，切实反映患者医疗需求，以便于医疗人员为患者提供更为个体化和人性化的服务管理，提高工作效率。随着临床药学的发展，药学服务逐渐走向个体化和精细化，分级药学监护也成为临床药学的发展方向[6]。

本院抗凝门诊等级人数结构比较合理，三个等级的患者数呈递增趋势（401＜547＜639 人）。稳定随访的三级患者相较于其他两个等级占比最大，因此药师可以把更多的精力用于人数较少、但病情更为复杂的一级患者中去。药师在持续的管理中帮助患者由一级向二、三级过渡。对于同一个患者来说，在随访过程中，就诊间隔逐渐变长，而就诊时间逐渐缩短，生活质量也将逐渐提高。同时，可以终止抗凝治疗的患者从二级或三级脱落，新服用抗凝药物的患者不断补充成为一级患者，最终形成抗凝门诊患者流动的良性循环。

由于患者的身体情况和抗凝水平的不断变化，级别也需要不断调整，得到了四种趋势分类。趋优型、平稳型、波动型、趋劣型分别有122、76、34、19人。趋优型人数最多，反映出抗凝门诊管理的成效，在药师的管理下，患者抗凝水平逐渐趋于稳定，这是最为理想的抗凝等级变化。平稳型的患者身体基础状况无明显变化或抗凝危险因素长期存在，药师可在明确危险因素的前提下，指导患者继续维持抗凝水平。波动型患者的等级在一至二级或二至三级间波动，抗凝等级的波动可能是由于患者一段时间内因饮食、天气等因素导致INR 值的异常、出现了轻微出血的不良反应、小型手术等一过性因素，药师需要根据患者抗凝等级变化，缩短患者随访间隔，帮助其稳定抗凝水平。趋劣型可能是患者新近出现抗凝影响因素后，相应的抗凝方案调整尚未完成，或者是患者自我管理不善导致的。趋劣型的患者人数较少；但最需要关注，药师应谨慎判断患者抗凝等级下降的原因并给予处置。

本院抗凝门诊实施分级管理模式后，服用华法林患者的INR 达标率达72.8%，总体轻微出血发生率为6.55%，未发生大出血和血栓栓塞事件，在抗凝治疗的有效性和安全性方面优于其他类抗凝门诊相关研究[7]。另外，患者分级管理后，药师可以快速识别抗凝的高风险人群和特殊人群，给予更多的关注和指导。总之，抗凝门诊分级管理模式表现出较大的优势和成效。

在慢性疾病的管理中，不同的患者需要不同级别的管理和干预。尤其在抗凝领域，个体化抗凝对于患者尤为重要[8]。临床更应该有针对性地满足众多患者不同层次的需要，以便能够更有效地合理使用有限的医疗资源，提高诊疗效率。未来通过对患者进行分类，测算患者所需的就诊时间，合理安排人力，提升服务能力，改善服务质量，进一步提升抗凝管理水平。