肝硬化患者凝血五项的测定及其临床意义

赵英妹，聂红明，张 珏，黄 燕

（上海中医药大学附属曙光医院a.检验科；b.肝病科，上海 200135）

肝脏对凝血系统起着重要作用，是各种凝血因子合成的重要场所[1]。正常人的凝血与抗凝反应处于动态平衡的状态，病毒性肝炎、肝硬化、肝衰竭等肝脏疾病患者因肝脏损伤的关系出现止血和凝血功能紊乱现象[2]。临床慢性肝病患者特别是肝硬化时,肝细胞充血、水肿，纤维组织增生，损害尤其明显，当肝细胞坏死越多、面积越大，蛋白合成能力越下降，就导致凝血因子合成越少[3]。有研究[4]显示，随着肝硬化病情的进展，患者一旦进入失代偿期，可出现肝功能衰竭，门静脉高压及各种病发症，预后差，死亡率高。故早期发现肝硬化失代偿，及时治疗可以改善患者的预后[5]。

传统的凝血四项包括凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）及D-二聚体（D-dimer，DD），已成为临床肝病患者监测出凝血情况的常规检测项目，而抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）、蛋白C（protein C，PC）活性、蛋白S（protein S，PS）活性检测目前还未在临床普遍开展。较多研究[5-7]已表明，FIB、DD 等凝血因子能对肝病程度进行预测,但在肝硬化患者中联合检测AT-Ⅲ、PC 活性和PS 活性的研究报道较少。因此，本研究拟检测肝硬化代偿期和失代偿期患者血浆中的FIB、DD、AT-Ⅲ、PC和PS 活性，探究这些指标水平与肝硬化患者病情严重程度间的关系，为临床辅助诊断肝硬化提供依据。

资料与方法

一、一般资料

选取于2019 年10 月至2021 年6 月期间在我院接受治疗的418 例肝硬化患者，其中男性196 例，女性222 例，年龄为33～90 岁，平均年龄为（63.34±10.94）岁。另选择同期到我院接受体检的健康成人115 名作为对照组，其中男性54 例，女性61 例，年龄为34～70 岁，平均年龄为（45.75±9.80）岁。对照组均未服用过影响凝血功能的药物。

根据肝脏功能储备情况将418 例肝硬化患者分为代偿性肝硬化 （138 例） 和失代偿性肝硬化（280 例）。代偿性肝硬化是指早期肝硬化,患者一般属于Child-Pugh A 级，可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现；患者的血清白蛋白（albumin，ALB）降低，但仍≥35 g/L，总胆红素（total bilirubin，TBIL）＜35 μmol/L,凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）多大于60%；患者可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。失代偿期肝硬化指中晚期肝硬化，患者一般为Child-Pugh B、C 级，有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB＜35 g/L，TBIL＞35 μmol/L，黄疸明显，PTA＜60%，主要表现为门静脉高压和肝功能严重损伤，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡[8]。

二、方法

1.血样采集和处理:采集血样时，患者保持空腹状态，取1.8 mL 静脉血（前3 mL 血液弃之）置于浓度为3.2%枸橼酸钠抗凝管中，抗凝剂与血液比例为1∶9，摇匀后及时送检。以3 000 r/min 的转速进行15 min 离心，分离血浆之后，在4 h 之内进行检测，或将其放置在≤-20 ℃进行冻存，1 个月内进行检测。检测前均进行质控测试，保证质控在控的情况下再行标本检测。

2.检测方法:应用凝固法检测FIB 和PS 活性；应用免疫比浊法检测DD；应用发色底物法检测AT-Ⅲ和PC 活性,使用希森美康CS-5100 全自动血凝分析仪进行检测，试剂为配套西门子SIEMENS 试剂，并严格遵守操作说明书。试剂批号FIB 为，565087，DD 为568808，AT-Ⅲ为536440、550159，PS 为507076、547877、547968，PC 为546351、552920。

3.统计学处理:应用SPSS 23.0 软件进行数据分析及处理。计量数据采用±s 表示，正态性检验使用K-S 正态检验，以P＞0.05 为服从正态分布。2组间FIB、DD、AT-Ⅲ、PC 和PS 活性比较采用独立样本检验（Kruskal-Wallis），以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、血浆FIB、DD、AT-Ⅲ、PC 和PS 水平比较

肝硬化代偿组及失代偿组的抗凝血因子AT-Ⅲ、PC、PS 活性均较正常对照组显著下降 （P 均＜0.01），而代偿组与失代偿组之间比较，AT-Ⅲ、PC、PS 活性差异也有统计学意义（P＜0.01）。肝硬化代偿组的FIB、DD 与健康对照组之间差异无统计学意义（P 分别为0.270 和0.061），但肝硬化代偿组与失代偿组之间的FIB、DD 差异有统计学意义（P＜0.01）（见表1）。

表1 肝硬化代偿组，失代偿组与对照组凝血五项（FIB，DD，AT-Ⅲ，PC，PS）的比较（±s）

表1 肝硬化代偿组，失代偿组与对照组凝血五项（FIB，DD，AT-Ⅲ，PC，PS）的比较（±s）

注:与对照组比较，a）P＜0.01；与代偿组比较，b）P＜0.01

二、血浆FIB、DD、AT-Ⅲ、PC 和PS 对肝硬化的临床辅助判断价值

PC、PS 及AT-Ⅲ区分肝硬化与正常人诊断的受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC 曲线） 的曲线下面积 （area under curve，AUC） 分别为0.947、0.952、0.935；FIB、DD 为0.519、0.068，标准误在0.01 左右,提示区分正常人与肝硬化患者时，PC、PS 及AT-Ⅲ比FIB、DD 更具有临床价值（见表2、图1）。

表2 血浆FIB、DD、AT-Ⅲ、PC 和PS 辅助诊断肝硬化的最佳临界值以及AUC

图1 PC、PS、AT-Ⅲ、DD、FIB 区分正常人和肝硬化患者的ROC 曲线图

PC、PS 及AT-Ⅲ活性区分肝硬化代偿期与失代偿期的ROC 曲线AUC 分别为0.786、0.657、0.761，标准误在0.03 左右，PC、AT-Ⅲ活性对于判定肝硬化的严重程度具有一定的辅助价值（见表3、图2）。

表3 血浆AT-Ⅲ、PC 和PS 区分肝硬化代偿和失代偿的的最佳临界值以及AUC

图2 PC、PS、AT-Ⅲ区分肝硬化代偿期与失代偿期的ROC 曲线图

讨 论

一、肝硬化引起出血的机制

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损伤。肝硬化导致凝血异常的机制复杂，主要是患者肝细胞严重损伤及门脉高压影响了维生素K 的吸收，维生素K 严重缺乏引起各种凝血因子合成减少，同时，肝素酶的合成降低使肝素灭活能力也下降，导致血浆中的肝素含量增加，这些因素共同造成了凝血功能障碍。肝硬化患者常同时存在促凝、抗凝状态。肝硬化早期，因为患者的肝脏仍具有代偿功能,所以并没有明显的病症表现[9]，而随着其肝硬化程度越来越严重后进入失代偿期，其止血、凝血、纤溶功能发生改变，进而导致发生出血事件或者血栓形成，引起高发病率和死亡率。

二、FIB、DD、AT-Ⅲ、PC、PS 活性与肝硬化严重程度相关

FIB 是一种急性期蛋白，因为炎症的存在，FIB水平仅在晚期肝硬化患者中降低[10]。DD 是最简单的纤维蛋白降解产物，不同程度的肝脏损伤患者将出现相应程度的纤溶功能亢进，促使DD 水平上升，因此DD 可以反映肝脏损伤严重程度[7]。本研究发现，肝硬化代偿期患者的FIB、DD 含量与正常人间无差异（P=0.270、P=0.061），而肝硬化失代偿期患者的FIB 含量明显少于代偿期患者和正常人 （P＜0.01），DD 含量则明显高于代偿期患者和正常人（P＜0.01）。这说明肝硬化代偿期时，患者的FIB、DD含量变化不明显，但随着肝硬化程度加重进入失代偿期后，患者的FIB、DD 含量变化明显,印证了上述报道的说法。本研究联合检测了AT-Ⅲ和PC、PS 活性，结果表明，肝硬化代偿期和失代偿期患者的这3 项指标均明显低于正常人，且随着肝硬化程度的加重，3 项指标均明显降低（P＜0.01）。可见，联合检测FIB、DD、AT-Ⅲ、PC、PS 活性可以辅助诊断肝硬化的严重程度。肝硬化处于代偿期时，患者的FIB、DD 水平未有明显变化，但AT-Ⅲ、PC、PS 活性已有明显变化，肝硬化失代偿期时这5 项指标均变化明显。

三、测定凝血因子PC、PS、AT-Ⅲ活性检测对肝硬化疾病的辅助诊断有一定价值

本研究利用ROC 曲线对血浆FIB、DD、AT-Ⅲ、PC 及PS 活性在肝硬化辅助诊断中的价值进行初步分析。结果显示，PC、PS、AT-Ⅲ的AUC 明显大于FIB 及DD，分别为0.947、0.952、0.935，说明凝血因子PC、PS、AT-Ⅲ对于肝硬化的辅助诊断价值远高于FIB、DD，这与以往的研究有所不同[11]。同时也从侧面阐明了肝硬化患者出血原因中，凝血因子合成减少的影响作用远大于纤溶系统的亢进[12]，这与邓永东等[13]研究报道一致。当以PC （6.2%）、PS（71.6%）、AT-Ⅲ（84.1%）为临界值时，诊断肝硬化的阳性率均可达80%以上。本研究进一步利用ROC 曲线分析PC、PS、AT-Ⅲ区分肝硬化（代偿期与失代期） 的价值，发现PC （AUC 为0.786）、AT-Ⅲ（AUC 为0.761）对于肝硬化严重程度诊断具有一定的帮助，其区分肝硬化代偿及失代偿的最佳临界值均为68.5。虽然测定凝血因子PC、PS、AT-Ⅲ活性在肝硬化的辅助诊断价值尚需扩大样本例数，进行更多相关疾病的平行比对研究证实，但是这一结果为其成为肝硬化辅助判断指标提供了依据。

总之，本研究发现AT-Ⅲ、PC 及PS 活性与肝硬化及其严重程度密切相关，肝硬化早期FIB、DD水平未有明显变化,但AT-Ⅲ、PC、PS 活性已有明显变化，故动态联合检测AT-Ⅲ、PC 和PS 活性，有助于判断肝硬化患者的病情严重程度，提早治疗，以改善其预后。