细支气管腺瘤10 例临床病理分析及文献复习

李 娟，刘劲松，李 梅，李殿炜，朱 弘

（1.安徽医科大学附属六安医院病理科，安徽 六安 237005；2.六安市人民医院病理科，安徽 六安 237005）

细支气管腺瘤（bronchiolar adenoma，BA）最早于2018 年由Chang 等[1]命名，其最显著的组织学特征是由黏液细胞、纤毛细胞、Clara 细胞和（或）Ⅱ型肺泡细胞组成的双层细胞结构。根据细支气管树各部分的形态和免疫组织化学（免疫组化）特征，Chang等[1]将BA 分为近端型和远端型2 种类型，而其分型主要根据肿瘤中黏液细胞和纤毛细胞所占腔缘细胞的比例，2 种类型均有连续的基底细胞层，基底细胞标志物p40 和（或）CK5/6 阳性表达。

BA 的提出及相关研究是建立在纤毛黏液结节乳头状肿瘤（ciliated muconodular papillary tumor of the peripheral lung，CMPT） 的基础上。2002 年，CMPT 由Ishikawa[2]首先报道并提出，认为其是发生于肺组织外周的一种罕见的肿瘤，由假复层纤毛柱状细胞、杯状细胞和基底细胞增生组成的乳头状肿瘤，伴有大量细胞外黏蛋白，并形成黏液湖。随着人们对该肿瘤认识的不断深入，研究者发现CMPT 部分可形成乳头，但多数缺乏乳头，呈贴壁样或腺腔样结构，但是它们的共同特征是双层细胞结构[3]。为进一步认识此类疾病，Chang 等[1]通过一系列实验，发现这些结构与细支气管黏膜上皮细胞从近端到远端的连续变化基本一致；因此，建议将这几种肿瘤命名为BA。BA 在支气管外生长，位于细支气管周围，其常见于支气管动脉附近，或被支气管周围不成对的中型动脉穿透[4]。

随着高分辨率肺部CT 检查的普及，越来越多的肺部小结节被发现，由于很多病理医师对BA 认识不足，临床诊断工作中容易出现误诊。BA 的切除范围通常为楔形切除，若是被误诊为恶性肿瘤，则可能导致患者接受肺段或肺叶切除手术，由于BA 的形态学特征与黏液腺癌、腺泡型浸润性腺癌等恶性肿瘤非常相似，给病理诊断，尤其是术中冷冻组织病理诊断带来了很大的困难。BA 的发病率低、报道少，本研究收集了10 例BA 病例，归纳总结其病理诊断和鉴别诊断要点，旨在提高病理医师对BA 的认识。

资料与方法

一、资料

回顾六安市人民医院2020 年1 月至2020 年12 月间收治的10 例经病理确诊并接受手术的BA患者，复习其临床病史、影像学资料、病理切片[包括苏木精-伊红染色（hematoxylin-eosin,HE）染色和免疫组化染色]。

二、方法

手术标本切开后，用4%甲醛溶液固定24 h，常规取材、脱水、石蜡包埋，行4 μm 厚切片，HE 染色，在光学显微镜下观察组织学形态。免疫组化检测采用EnVision （enhance labelled polymer system）二步法进行标记，所用一抗[p40、p63、CK5/6、CK7、甲状腺转录因子1 （thyroid transcription factor-1，TTF1）、Ki-67]及二抗均购自福州迈新生物技术有限公司。以已知阳性组织作为阳性对照，以磷酸盐缓冲液（phosphate buffered saline，PBS）代替一抗作为阴性对照。

结 果

一、临床及影像学资料

10 例BA 患者中，男性为4 例，女性为6 例，均为中老年患者，发病年龄为49～79 岁，其中9 例患者无临床症状，1 例患者有胸闷、咳嗽等症状。患者行肺部高分辨CT 检查，可见肺部磨玻璃样小结节，2 例病灶位于左肺，8 例位于右肺，病灶边缘清、光整，有1 例患者合并肺部肿块，肿块边缘毛糙、模糊、分叶、毛刺，胸膜牵拉征（+）。本研究9 例患者接受了肺楔形切除术，1 例右肺下叶CMPT 合并右肺上叶浸润性腺癌患者接受了右肺下叶楔形切除术和右肺上叶肺叶切除术。

二、病理学检查

1.大体检查:10 例患者的病灶均位于肺外周，手术切除组织肉眼观察，切面大部分为灰白结节，最大径为0.3～1.1 cm，与周围正常肺组织界限尚清楚，质地中等或质软。

2.镜下观察:病灶位于细支气管旁，可见中等大小厚壁血管穿行。肿瘤组织主要表现为腺腔型、平坦型及乳头型结构，部分伴大量细胞外黏液；腔缘内衬细胞为黏液细胞、纤毛细胞、非纤毛立方细胞、Clara 细胞，细胞呈立方或低柱状，无异型性及核分裂象；腔缘外可见连续的基底细胞层。10 例BA 中，6 例为近端型，4 例为远端型。近端型BA 腔缘细胞由丰富的黏液细胞和纤毛细胞组成乳头状、平坦状结构，腔缘外为连续的基底细胞。近端乳头型可见纤毛细胞性乳头（见图1A），乳头内纤维脉管轴心宽大伴纤维化，周围黏液较丰富，可形成黏液湖（见图1B），肿瘤内可见部分残存的扩张支气管（见图1C）；近端平坦型肿瘤细胞不形成乳头，多沿肺泡壁平坦生长，腔缘细胞含有大量的纤毛（见图1D）。远端型BA 通常不形成乳头样结构，也几乎见不到细胞外黏液蓄积。肿瘤细胞沿肺泡壁平坦生长为主，完全缺乏或偶见纤毛结构及黏液细胞，腔缘细胞为立方状、有顶浆分泌样小突起的Clara细胞（见图2A），腔缘外为连续的基底细胞，部分见有基底细胞增生成多层（见图2B）。肿瘤旁或肿瘤内常可见小动脉（见图2C），部分腺腔形态不规则，腔缘细胞无异型，腔缘外侧见基底细胞，周围可见小动脉及细支气管（见图2D）。

图1 近端型BA 的病理学图（HE）

图2 远端型BA 的病理学图（HE）

三、免疫组化检测

免疫组化检测示，p40、p63 在基底细胞细胞核中呈连续阳性表达（见图3A 和3B）；CK5/6 在基底细胞细胞质中呈连续阳性表达（见图3C）；CK7 在基底细胞及腔缘细胞细胞质中均呈阳性表达 （见图3D）；TTF1 在基底细胞及腔缘细胞细胞核中均呈阳性表达（见图3E），Ki-67 均为低表达（1%～3%）（见图3F）。

图3 BA 的免疫组化染色图（EnVision）

四、随访

本研究的10 例BA 患者中有1 例合并肺浸润性腺癌，1 例合并原位腺癌，所有病例随访时间为1～10 个月，均无肿瘤复发或转移。

讨 论

一、肿瘤组织学表现

BA 被认为是一组外周肺细支气管上皮来源的良性病变或恶性潜能未定的肿瘤[5]，CMPT 和位于细支气管周围的孤立性肺乳头状瘤是BA 的亚型。肿瘤位于细支气管外的肺实质内，无包膜，沿肺泡壁呈乳头状或扁平状生长。BA 最显著的组织学特征是由连续的基底细胞层和腔缘细胞层组成的双层细胞结构，腔缘细胞层由不同比例的黏液细胞、纤毛细胞、Clara 细胞和（或）Ⅱ型肺泡细胞组成。根据腔缘表面黏液细胞和纤毛细胞的比例，BA 可分为近端和远端2 种类型。近端型BA 中的腔缘细胞主要为纤毛细胞和黏液细胞，类似于近端细支气管上皮细胞，腔缘细胞TTF1 呈阴性或弱阳性；远端型BA 腔缘主要由非纤毛立方细胞和散在的Clara 细胞组成，缺乏黏液细胞和纤毛细胞，腔缘细胞TTF1阳性[1]。肿瘤细胞缺乏异型性、核分裂象和坏死[6]。

BA 肿瘤通常表现为腺泡和乳头的混合生长模式，没有明确的侵袭证据[7]。通常，在肿瘤的中央部分有一个大的血管，可伴有中心囊性变，肿瘤周围和囊腔内有丰富的细胞外黏蛋白[8]。也有文献报道，BA 可以表现为腔缘仅有黏液细胞，而不包括任何其他细胞成分，如纤毛细胞、立方细胞、Clara 细胞和（或）肺泡细胞，这种罕见病例很容易被误诊为侵袭性黏液腺癌[9]。本文研究报道的10 例病例中有1 例BA 腔缘仅有黏液细胞，术后免疫组化标志物检测结果证实存在双层细胞结构，但这在术中冷冻组织病理诊断时挑战较大，很难与黏液腺癌鉴别，这时需要医师根据肿瘤边界是否清楚、肿瘤边缘有无原位腺癌或非典型腺瘤样增生区域，有无跳跃式浸润等综合判断，进一步鉴别BA 与黏液腺癌。

BA 位于肺外周，结节状，与支气管管腔无关，肿瘤总是与细支气管动脉束相邻，或穿入不成对的中型动脉，支持其位于细支气管周围[4]。病变与周围肺实质分界清楚，尽管在周围经常出现明显的反应性改变，包括慢性炎症、细支气管化生和罕见的非坏死性肉芽肿[8]。

有研究报道了远端型BA 患者肺部有多个实性结节，镜下纤维化和炎症背景下可见不规则的腺体结构，部分区域有肺泡破坏和间质增宽，类似腺癌，但仔细观察后发现，间质增宽的主要原因是水肿和炎性浸润；另外，BA 腺体有基底层和管腔层两层细胞，且细胞缺乏异型性、核分裂象和坏死[10]，这有助于二者的鉴别。

二、免疫组化染色表现及分子病理改变

BA 的免疫组织化学染色特征性表现为p63、p40 和CK5/6 基底细胞阳性，提示基底细胞的均匀连续存在，腔缘细胞和部分基底细胞TTF1 阳性，腔缘细胞表达终末细支气管的免疫标志物（CKPan、CK7、Napsin A 和CEA），肿瘤的Ki-67 增殖指数＜10%[10]。近端型以腔缘的黏液细胞和纤毛细胞TTF1阴性或弱阳性为特征，远端型以腔缘的非纤毛立方细胞TTF1 弥漫阳性为特征[1]。BA 肿瘤中若存在BRAF V600E 突变，则BRAF V600E 蛋白免疫组化染色显示所有肿瘤细胞的细胞质颗粒染色阳性表达[8]。BA 的组织细胞学形态和免疫组化特征类似于近端细支气管（32%）和呼吸性细支气管（68%）[1]。

有文献报道了11 例BA 患者，其病灶在CT 图像上主要表现为单纯磨玻璃样病变（8/11，72.7%）、部分实性病变 （2/11，18.2%） 和纯实性病变（1/11，9.1%）。故该研究认为，CT 图像上肿瘤边缘模糊的阴影、磨玻璃样肺结节的假性空洞是鉴别BA 与肺原位腺癌、微浸润性腺癌的标志，边界模糊的BA是间质淋巴细胞、浆细胞浸润导致，在CT 图像上表现为肿瘤-肺界面不清，边缘模糊，表现为混合性实性/磨玻璃结节；而肺原位腺癌及微浸润性腺癌则表现为肿瘤-肺界面清晰，边缘光滑[1,11]。

一些学者为了验证BA 是反应性病变还是错构瘤性病变所致，进行了分子研究，结果发现，大约38%的BA 患者出现了BRAF V600E 突变，分别有10%的患者出现了异常的EGFR 外显子19 缺失以及EGFR 外显子20 插入，24%的患者出现了KRAS突变，5%的患者出现了HRAS 突变，这些数据支持BA 是肿瘤性病变[1]。BA 患者存在EGFR、ALK 重排、BRAF V600E 突变、AKT1 E17K 突变、KRAS 突变，这些突变可能是驱动因素，这支持BA 是一种惰性的肿瘤性病变而不是反应性、化生性或错构瘤性病变[7-8,12]。有研究报道了1 例BA 患者，其存在BRAF V600E 突 变 和p16INK4a 过 度 表 达，故 认 为p16INK4a 突变可能是BA 预后较好的指标之一[13]。但也有学者认为，CMPT 的恶性潜能可能与ALK 基因重排有关，CMPT 患者有可能发生恶性转化[6]。

三、鉴别诊断

细支气管腺瘤要与以下疾病鉴别诊断。

1.浸润性腺癌:在术中冷冻组织病理诊断中，BA 容易被误诊为浸润性腺癌。BA 有连续的基底细胞层或纤毛细胞，没有浸润性腺癌常见的细胞异型性和病理性核分裂象。虽然这2 种肿瘤的间质均增宽，但浸润性腺癌中更多的是恶性肿瘤的促纤维增生性间质，而BA 主要是炎症和水肿。具有纤毛柱状细胞的高分化浸润性腺癌尤其需要与BA 鉴别。通常认为，纤毛的存在是良性病变的特征，但肺高分化浸润性腺癌也可出现纤毛或黏液细胞，形态可类似于肺CMPT。然而，浸润性腺癌总是表现为局灶侵袭、细胞异型性和缺乏p40、p63 阳性的连续基底细胞。Ki-67 在浸润性腺癌中高表达，在BA 中低表达。在冷冻病理切片上有时很难辨认出顶端纤毛的形态特征，尤其是远端BA 的纤毛细胞稀少或缺失。所以当肺部病变孤立且边界清楚，肿瘤直径小于2 cm 时，应考虑BA 的可能性，并仔细寻找连续或增生性基底细胞层，避免误诊和过度治疗。BA 的TTF1 和p40 免疫组化阳性结果提示该病变可能来源于呼吸性细支气管。

2.浸润性黏液腺癌:最具挑战性的是富含黏液细胞的BA 与黏液腺癌的鉴别诊断，特别是在术中冰冻组织病理诊断中，BA 与黏液腺癌均可以表现为细胞温和、无异型性，并具有不连续的跳跃式生长方式，需要仔细寻找立方和（或）纤毛细胞，以避免误诊，如果腔缘层纯粹由黏液细胞构成，必须花更多的精力来寻找双层结构的区域，或者等待术后免疫组化检测结果证实有无双层细胞结构。

3.细支气管化生:细支气管化生是一种小气道病变，与BA 具有相似的形态和免疫表型，镜下难以区分。但细支气管化生的患者通常有如间质性肺疾病或器质性肺炎等背景疾病，且细支气管化生通常不会形成影像上可见的肿块，而BA 在CT 图像上可形成明显可见的肿块，因此，影像学检查对这2 种疾病的鉴别诊断具有重要意义。

4.腺鳞混合性乳头状瘤 （mixed squamous cell and glandular papilloma，MP）:目前认为，MP 和BA均为发生在外周支气管的良性上皮性肿瘤。MP 位于支气管腔；而BA 位于细支气管外的肺实质内，与支气管管腔无关。MP 是一种具有基底细胞、纤毛细胞、鳞状细胞和黏液细胞的良性肿瘤；乳头状结构清晰，轴心富含纤维和血管。AKT1 突变是MP 的特征性改变，进行AKT1 突变检测可能有助于区分MP 与BA[7]。

5.硬化性肺细胞瘤:硬化性肺细胞瘤是一种良性肿瘤，其包含表面上皮细胞和间质圆形细胞2 种细胞，以及乳头状结构、实性结构、血管瘤样结构和硬化性结构4 种结构中的至少3 种结构。硬化性肺细胞瘤表面上皮细胞CK7、CAM5.2 和Napsin A 阳性；间质圆形细胞Vimentin 阳性；表面上皮细胞和间质圆形细胞EMA 和TTF1 均呈阳性反应。BA 基底细胞p63、p40 阳性，间质Vimentin 阴性可帮助鉴别。

6.黏液表皮样癌:黏液表皮样癌由表皮样细胞、中间细胞和黏液细胞组成。当BA 的腺体呈筛状并有黏液分泌时，需与黏液表皮样癌鉴别。黏液表皮样癌是具有恶性的、侵袭性的，病灶边界通常不清，这与BA 不同。免疫组化检测显示，CK7、p63 和p40 在黏液表皮样癌中呈阳性表达，而TTF1 呈阴性表达。

虽然有学者指出，BA（主要是CMPT）应被认定为低度恶性肿瘤，但迄今为止还没有令人信服的证据证明CMPT 可出现复发或转移[8]。CMPT 似乎是一个良性的临床过程或反应性过程，尽管CMPT 表现出一些潜在恶性的病理特征，例如破坏肺泡结构、中央纤维化、肿瘤细胞沿肺泡壁增殖和无包膜[6]。BA 的诊断需要结合影像学检查、大体检查、组织病理学检查、免疫组化染色等综合分析，才能作出正确诊断，避免误诊。

目前认为，BA 的手术方式为切缘阴性的肺楔形切除术，系统性淋巴结清扫意义不大。在临床实践中，仅通过术中冷冻组织病理检查通常很难准确识别病变的性质，CMPT 经常被误诊为腺癌。偶尔，CMPT 被发现与肺腺癌并存，在这种情况下，外科医师应按照腺癌的治疗原则进行手术治疗[7]。

总之，BA 是一种罕见的良性肿瘤，关于其是否具有未知的恶性潜能，是否会发生复发和转移，还需要进一步随访观察。