磁共振对超声阴性而乳腺X 线检出BI-RADS 4 类以上钙化灶的诊断价值分析

朱乃懿，姜奕歆，柴 丽，柴维敏

（上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科，上海 200025）

可疑形态钙化灶是乳腺疾病在乳腺X 线摄影（mammography,MG）中常见的征象之一。乳腺影像报告及数据系统 （breast imaging-reporting and data system,BI-RADS） 4 类以上的可疑形态钙化灶可发生在各种良恶性乳腺疾病中，而可疑形态钙化灶可能是无肿块、无临床症状的早期乳腺癌的主要、甚至唯一征象[1-2]。MG 检查对钙化灶十分灵敏，可检出直径≥50 μm 的微小钙化灶[3]。美国放射学会的BIRADS 将MG 影像学表现分为0～6 类，分类越高，病灶为恶性的风险性越高。对于BI-RADS 4 类及以上的可疑形态钙化灶，BI-RADS 指南推荐做X 线引导下立体定位活检或钩针定位切除活检。但由于活检为有创性检查，会给患者带来较大的生理和心理负担。同时，在临床实践中，对于可疑形态的乳腺钙化灶，手术及活检的阳性率很低，多数病灶的病理结果为良性。既往研究显示，可疑乳微钙化灶的活检阳性率为10%～40%[2]。超声（ultrasound，US）检查对于不伴肿块的可疑形态钙化灶的诊断价值有限。

乳腺MRI 检查相较MG 具有较高的软组织分辨率，可进行多层面、多参数及多序列成像。虽不能直接显示钙化灶，但可显示钙化灶对应区域软组织病变的形态、分布、内部结构和血流动力学特征，对于MG 诊断困难的病灶，以往使用US 检查作为MG 诊断的补充，但遇到US 阴性的病变，则MRI 检查可为病灶的检出和定性诊断提供更为丰富的信息，大大提高了恶性病灶的检出率和诊断准确率。因此，本研究旨在分析US 阴性、MG 检出的BI-RADS 4 类以上可疑形态钙化灶的MRI 表现，探讨MRI 及MRI 联合MG 检查对于可疑形态乳腺钙化灶的诊断价值。

资料与方法

一、资料

本研究为回顾性研究，选取2020 年1 月至12 月在本院行乳腺钙化灶立体定位活检或钩针定位活检的126 个可疑形态乳腺钙化灶。患者平均年龄为（52.4±5.4）岁，均行MRI 检查。所有病灶均为MG BI-RADS 4 类以上，US 阴性定义为US 检查时未发现明显病灶或钙化，或US 检查诊断为BI-RADS 3类及以下的病灶。同时排除在行MRI 检查前6 个月内行乳腺穿刺或手术而病灶已经病理检查确诊的患者。

二、检查

MG使用Hologic Selenia Dimensions、Siemens Mammomat Inspiration 6118 全野数字化乳腺机，常规行双侧乳腺头尾位（CC 位）及内外侧斜位（MLO位） 摄片。MRI 的扫描设备是德国Siemens Aera 1.5T 超导型磁共振，采用4 通道乳腺专用相控阵线圈，均为横轴位扫描。患者采取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于乳腺线圈内。扫描范围从腋窝至双侧乳房下界。扫描序列为脂肪抑制T2W[快速反转恢复序列 （turbo inversion recovery magnitude，TIRM）]；双b 值DWI （RS-EPI，50、800 s/mm2）；T1 加权动态增强扫描（平扫一期+增强四期90 s×4）。

1.TIRM:采用TIRM，TR/TE=5 240/62 ms，层厚4 mm，视野（field of view，FOV）340×340 mm。

2.双b 值扩散加权成像（diffusion-weighted imaging,DWI）参数:TR/TE=9 500/72 ms，层厚4 mm，FOV 384 mm×384 mm，b 值选择50、800 s/mm2；激励次数为1 和3，扫描共计193 s。

3.T1 加权动态增强扫描:TR/TE=4.58 ms/1.89 ms，层厚1.5 mm，FOV 360×360 mm。本研究每个病例共扫描5 个时相（1 期平扫和4 期增强扫描），每个时相扫描时间为90 s，第1 序列进行平扫后，静脉注射对比剂钆喷替酸葡甲胺，流速为2.0 mL/s 的速度进行注射，其后以同样速率注入15 mL 生理盐水（0.9%氯化钠溶液）冲洗管腔内残留的对比剂。

动态增强扫描结束后，将数据传送至Siemens Aera 1.5T 后处理工作站，使用mean curve 软件，选取T1W 平扫和T1W 动态增强5 期图像，选取病灶强化最显著区并避开纤维腺体组织、导管及血管勾画感兴趣区（region of interest，ROI），获得时间信号强度曲线（time-signal intensity curve,TIC）。

可疑形态钙化灶定位活检方式包括乳腺X 线引导下钩针定位切除活检和乳腺X 线引导下真空辅助旋切活检。

三、MG 和MRI 图像分析

所有MG 图像分析均在高分辨率医用显示器上进行。依据美国2013 版MG BI-RADS 分类标准，分析钙化灶的形态、分布情况。所有MRI 图像的数据测量及后处理均在Siemens Aera 1.5T 工作站上完成。依据美国2013 版MRI BI-RADS 分类标准，将病变分为肿块强化和非肿块强化2 类；选取ROI，测量表观扩散系数（apparent diffusion coefficient,ADC）值；选取ROI，分析TIC（分为上升型、平台型、流出型3 型）。参考MG 钙化病变的位置，评价MRI 对应区域的表现。所有钙化灶形态学特点及MRI 强化特点由2 名乳腺影像工作年限10 年以上的影像科医师判定结果，若意见不同则通过讨论达成共识。MRI 呈无强化、点灶性强化、背景实质强化定义为无异常强化，而其余强化方式则为异常强化。

四、统计学处理

采用SPSS 22.0 对数据进行分析处理。对于计数资料，作χ2检验、Fisher 确切概率分析、耶茨连续性修正。计量资料采用t 检验，P＜0.05 认为结果有统计学意义。

结 果

一、组织病理学结果

126 个乳腺病灶中，良性钙化灶100 个（79.37%），包括腺病64 个，纤维腺瘤形成19 个，导管上皮普通型增生1 个，导管内乳头状瘤10 个，导管扩张及囊肿形成9 个，硬化性腺病5 个，导管上皮不典型增生1 例，放射瘢痕2 例，其中部分病例为腺病合并纤维腺瘤或导管内乳头状瘤、导管扩张。恶性钙化灶26 个（20.63%），包括导管原位癌（ductal carcinoma in situ,DCIS）23 个，浸润性导管癌3 个。

二、影像学表现

MG 和MRI 检查的BI-RADS 分类均与乳腺钙化灶的良、恶性相关（见表1、2）。在MG 检查中，随着分类级别的提高，病灶的阳性率也逐步提高。BIRADS 4A、4B 类患者中，恶性钙化灶仅占18.49%，而4C 类及以上患者中恶性钙化灶所占比例达57.14%。MRI 检查中BI-RADS 2～3 类，恶性比例为3.08%；BI-RADS 4 类及以上，恶性比例达39.34%。

表1 良、恶性钙化灶MG 的BI-RADS 分类比较[n（%）]

表2 良、恶性钙化灶乳腺MRI 的BI-RADS分类比较[n（%）]

乳腺良、恶性钙化灶的MG 形态表现不同（见表3），良性钙化灶以模糊无定形钙化为主，占68.00%（68/100），其次为粗糙不均质钙化[30.00%（30/100）]及细小多形性钙化[2.00%（2/100）]。恶性钙化灶则以粗糙不均质钙化[53.85%（14/26）]为主，其次为模糊无定形钙化[30.77%（8/26）]，随后为细小多形性钙化 [7.69%（2/26）]、线状分支状钙化[7.69%（2/26）]。良、恶性钙化灶均以集群样分布多见（见表3），良性钙化中集群样分布钙化占89.00%（89/100），恶性钙化中集群样分布钙化占65.38%（17/26）。良、恶性钙化灶的伴随征象表现不同（见表3），良性钙化灶在MG 图像上多仅表现为钙化灶95.00%（95/100）,仅5.00%（5/100）表现为钙化伴肿块、不对称或结构扭曲，而19.23%（5/26）的恶性钙化灶表现为钙化伴肿块、不对称及结构扭曲。

表3 良、恶性钙化性病变的MG 表现比较

乳腺良、恶性钙化灶MRI 表现不同（见表4）。良性钙化灶以无异常强化表现为主，占67.00%（67/100）；恶性钙化灶在MRI 图像上均可见异常强化，以肿块强化表现为主，占61.54%（16/26）。良、恶性钙化灶在MRI 图像上强化方式不同（见表4）。良性钙化灶强化的TIC 以上升型为主 （63.6%，21/33），良性钙化灶中TIC 呈上升型的百分比多于恶性钙化灶 （恶性11.54%）（P＜0.001）；恶性钙化强化的TIC 以流出型为主（73.08%，19/26），恶性钙化灶中TIC 呈流出型的百分比多于良性钙化灶（P＜0.001）。

表4 良、恶性钙化灶乳腺MRI 表现的比较[n（%）]

以病理结果为金标准，MG 以≥BI-RADS 4C类、MRI 以≥BI-RADS 4 类评估为恶性，计算MG、MG+MRI 检查对于乳腺钙化病灶良恶性诊断的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值（见表5）。对于US 阴性的乳腺良、恶性钙化灶，乳腺MG 联合MRI 检查的灵敏度优于MG（P＜0.001），乳腺MG 联合MRI 检查诊断恶性病灶的准确率优于MG（P＜0.001），乳腺MG 联合MRI 检查的阴性预测值优于MG（P＜0.001）。

表5 2 种影像学方法诊断价值比较[n（%）]

讨 论

乳腺良、恶性病变均可发生钙化，根据美国放射学会BI-RADS 标准，乳腺钙化灶分为典型良性钙化、可疑形态钙化。MG 对钙化较敏感，可显示钙化灶的形态、分布等细节信息，因此MG 是评估乳腺钙化灶最佳的检查方法。US 无电离辐射、耐受性良好，无需静脉注射对比剂，方便引导穿刺活检[4]。US 对于伴有肿块的乳腺钙化灶诊断较准确，对于不伴肿块的单纯乳腺钙化灶的诊断价值有限[5]。MRI 检查软组织分辨率较高，虽然不能直接显示钙化灶，但可以通过显示钙化灶所在区域血流动力学特征，提供良、恶性钙化灶周围微血管生成的信息。既往研究显示，MG 检出的可疑乳腺恶性钙化的阳性预测值为23.0%～32.6%，而US 的阳性预测值为8.8%～8.9%[5-7]，MRI 检查对于可疑形态乳腺钙化灶的诊断价值，尤其是US 阴性的可疑形态乳腺钙化灶，既往研究较少。

一、MG 上乳腺良恶性钙化的表现差异及MG的诊断效能

由于本研究入组标准为US 阴性的可疑形态钙化，即US 未发现病灶，或仅为BI-RADS 3 类及以下病灶，故本研究入组病例的典型恶性征象较少，钙化灶集中于BI-RADS 4A、4B 类 （119/126 例），BI-RADS 4C 类的钙化灶比较少（7/126 例）。

图1 左乳高级别导管原位癌伴少量经典型小叶原位癌及粉刺样坏死

本研究结果显示，可疑形态乳腺钙化灶活检的阳性率仅为20.6%，与既往的研究报道[2]结果（10%～40%）相仿。可见，在活检前明确病灶性质以减少不必要的穿刺活检十分重要。本研究中，乳腺良、恶性钙化灶的形态差异有统计学意义（P＜0.001），良性钙化灶以模糊无定形钙化为主，恶性钙化灶以粗糙不均质钙化为主。本研究中，模糊无定形钙化灶的恶性率为10.5%（8/76）。Uematsu 等[8]的研究结果显示，25%的模糊无定形钙化灶结果为恶性。本研究8 例恶性模糊无定形钙化灶行MRI 检查，MRI检出了8 例。因此，对于模糊无定形钙化灶，其恶性概率不超过10%，在MRI 同时表现为阴性的情况下，可考虑暂不予活检、短期随访。本研究显示，粗糙不均质钙化的表现对于良、恶性乳腺病灶的鉴别无意义（P=0.073）。有研究[2]报道，这种形态的钙化可出现在乳腺恶性病变中，亦可出现在纤维腺瘤以及外伤、手术、放疗造成缺血坏死等良性乳腺病变中。本研究的14 例粗糙不均质恶性钙化灶中，12 例经MRI 检查诊断为恶性。因此，对于粗糙不均质钙化灶的诊断更依赖于MRI 检查。细小多形性及线状分支状钙化多出现在恶性病灶中。本研究结果显示，线状分支状钙化灶在乳腺恶性病灶中的百分比高于良性病灶（P＜0.001），而细小多形性钙化灶在良性及恶性组中均为2 例，这可能由于本研究入组病例数量少有关。Uematsu 等[8]的研究结果显示，乳腺细小多形性钙化灶中64%为恶性，线状分支状钙化灶中92%为恶性。本研究中，50.00%（2/4）的乳腺细小多形性钙化灶和100%（2/2） 的线状分支状钙化灶为恶性，前者恶性比例略低于文献，后者数据与文献数据大致相仿。对这2 种形态的乳腺钙化病灶，应积极行活检。Uematsu 等[8]的研究结果显示，乳腺钙化灶中，28%的集群样分布钙化灶、40%的段样分布钙化灶、67%的线样分布钙化灶为恶性。但本研究结果显示，良、恶性乳腺钙化灶的分布方式差异无统计学意义（P=0.002），均以集群样钙化分布为主，这可能与本研究入组标准为US 阴性钙化灶有关，本研究入组病例大多为MG BI-RADS 4A-4B 类的钙化，这也是本研究的局限性之一。本研究中95.00%的良性乳腺钙化灶表现为单纯钙化，19.23%的恶性钙化病灶则有伴随征象 （P＜0.001），如局部可伴结构扭曲、不对称及肿块。但这些病灶在US 检查中尚未发现肿块性病变，其病理基础可能是早期恶性肿瘤周围正常组织的反应性增生，使脂肪和正常乳腺实质间的界面发生扭曲、紊乱，为恶性病变早期征象之一[9]。

二、MRI 图像上良恶性乳腺钙化灶的表现差异及诊断效能

良性乳腺钙化灶的MRI 表现一般为血供不丰富，无异常强化。本研究中BI-RADS 4 类及以上的US 阴性的可疑形态乳腺钙化灶，在MRI 图像上多表现为无异常强化（53.17%，67/126），点灶性强化、背景实质强化亦归入无异常强化。文献报道，良性乳腺钙化灶在DCE-MRI 上多表现为无异常强化或轻度异常强化，以上升型多见；而恶性钙化灶在DCE-MRI 上表现为钙化灶对应区域的早期强化，以平台型和流出型曲线多见[10-13]。本研究中恶性乳腺钙化灶38.46%（10/26） 表现为非肿块强化，64.54%（16/26）表现为肿块强化。Tozaki 等[14]对61 例MRI 表现为非肿块强化的病灶进行研究，结果发现成簇小环样强化在恶性病灶中的百分比为63%，而在良性病灶中的百分比仅为4%。因此，成簇小环状强化是鉴别良、恶性钙化灶的重要征象。

三、MG 联合MRI 的诊断价值

本研究显示，对于US 阴性的可疑形态乳腺钙化灶，MG 联合MRI 的诊断灵敏度高于MG（92.3%比15.4%）。既往研究认为，MRI 检查对于乳腺癌的灵敏度高于MG，无论病灶是否含有钙化[15]。本研究中乳腺导管内原位癌占恶性钙化灶的88.46%（23/26），Kuhl 等[13]、Yu 等[16]研究发现，MRI 对于乳腺导管内原位癌的诊断灵敏度明显高于MG。本研究中两者的诊断特异度相当，MG 为97.4%，MG 联合MRI 为98.3%。而文献也认为，MRI 的诊断特异度结果变化较大[8,23]。MG 联合MRI 鉴别良、恶性乳腺钙化灶的阳性预测值、阴性预测值均高于MG，差异有统计学意义。

然而，本研究还有以下不足之处。本研究的入组标准为US 阴性的病例，此类病例的MG 及MRI检查结果大多为BI-RADS 4A、4B 类，较少有BIRADS 4C 类，因此纳入的阳性病例数较少，客观造成了统计分析上的偏倚。

本研究结果表明，①对于US 阴性的可疑形态乳腺钙化灶，MG 图像上表现为模糊无定形钙化，而MRI 图像上无异常强化的病灶，良性可能性较大；MG 图像上表现为细小多形性、分支线状钙化，而MRI 图像上肿块强化、TIC 呈流出型的病灶，恶性可能性大。②MG 联合MRI 检查对于US 阴性的可疑形态乳腺钙化灶具有更高的诊断灵敏度、准确率和阴性预测值，可以提高诊断效能，以减少不必要的穿刺活检。