二维超声在产前胎儿胸腺发育评估中的应用

杨 田，吉 翔，牛建梅，孔晓晓，吕明丽

（1.上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院超声科，上海市胚胎源性疾病重点实验室 上海市临床重点专科建设项目-“强主体”妇产科，上海 200030；2.上海交通大学生物医学工程学院，上海 200240）

胸腺是一个淋巴上皮器官，其位于前上纵隔、心脏大血管前方、左右肺之间，提供了T 淋巴细胞分化和选择的场所，对于胎儿免疫系统的发育相当重要[1]。胸腺发育不全或不良与胎儿多种疾病有关，例如在DiGeorge 综合征、软骨发育不全、支气管肺发育不良、严重免疫缺陷、宫内生长受限、绒毛膜羊膜炎等患儿中均可发生[2]。目前在产前超声检查中对胸腺的关注度比较低，尚无统一公认的正常胎儿胸腺参数。部分医师缺乏对胎儿胸腺的认识，甚至误将胎儿胸腺当作肿物。甲状腺功能减退（甲减）孕妇存在不良妊娠及不良新生儿结局的风险，目前尚少见报道此部分孕妇胎儿胸腺的发育情况。

超声检查胎儿胸腺具有便捷、无创、经济等优点，有助于在产前了解胸腺发育状况，并协助诊断相关疾病及制定相关的产前治疗措施。

资料与方法

一、一般资料

1.健康组:选取2018 年1 月至2021 年1 月来本院行产前超声检查的孕18～40 周健康孕妇311 名纳入健康组，年龄为22～43 岁，平均年龄为32 岁。健康组纳入标准为符合以下所有条件。①孕妇体健，无高血压、糖尿病、甲减病史；②超声测量胎儿大小符合孕龄；③单胎妊娠；④胎儿中孕期大排畸筛查无异常，出生后亦无外观异常，Apgar 评分10 分，体重范围2 500～4 000 kg。

2.优甲乐组:选取31 例同期因甲减服用优甲乐治疗的孕妇纳入优甲乐组，其中孕28 周者14 例，孕34 周者17 例，年龄为22～43 岁，平均年龄为31 岁，优甲乐最小服用剂量25 μg，最大服用剂量100 μg。纳入标准为，①孕妇甲减（促甲状腺激素孕早期＞2.5 mlU/L，孕中晚期＞3.0 mlU/L；游离甲状腺素＜9 pmol/L），于内科定期监测随访甲状腺功能，适时调整优甲乐用量以保证甲状腺功能在相应孕周的正常范围内。其余纳入标准同母体健康组。

二、方法

1.仪器及检测:应用三星UGEOWS80A 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～6 MHz，对孕18～40 周胎儿结构及大小进行常规超声检查，当胎儿脊椎朝后或侧后方（即位于3～9 点位）时，胎儿胸腺显示清晰，此时在三血管切面测量胎儿胸腺的前后径（antero-posterior diameter,APD）、最大横径（maximum transverse diameter，MTD）、周 长（thymic circumference，TC）、最大横截面积（maximum transverse area,MTA）。APD 即胸骨后缘至主动脉前缘的距离；MTD为三血管切面上与胸骨和椎体连线垂直的胸腺最大横径；TC、MTA 为在三血管切面上清晰显示胸腺后，用轨迹球描记胸腺边缘得到周长及面积。每个数据重复测量3 次，取平均值。

2.统计学处理:结果使用SPSS 22.0 软件进行统计分析。获得孕18～40 周胎儿胸腺APD、MTD、TC、MTA 值；应用Pearson 相关分析，获得各参数与孕周间的相关性；应用t 检验比较优甲乐组与健康组间胎儿胸腺各参数有无差异。P＜0.05 差异有统计学意义。

结 果

一、健康孕妇组胎儿胸腺测量指标

1.健康组胎儿胸腺超声表现:回声随孕周的增加而逐渐减低，孕22 周左右，胎儿胸腺回声表现为等回声，与双侧肺回声接近；三血管平面胎儿胸腺形态呈欠规则“四边形”（见图1）。

图1 胎儿胸腺二维超声影像

2.健康组胎儿胸腺发育参数:随孕周增加而增大（见图2），各参数测量值见表1。分析各参数与孕周间的相关性，提示APD、MTD、TC、MTA 与孕周成线性相关，Pearson 相关系数r 分别为0.867、0.909、0.866、0.828（见表2），得出线性回归方程APD=-0.387+0.054×孕周、MTD=-0.395+0.113×孕周、TC=-1.002+0.329×孕周、MTA=-3.899+0.258×孕周（见表3）。

表1 健康组胎儿胸腺二维超声各参数测量结果（±s）

表1 健康组胎儿胸腺二维超声各参数测量结果（±s）

表2 健康组胎儿胸腺各测量参数与孕周的Pearson 相关性系数

表3 健康组胎儿胸腺各参数线性回归方程

图2 胎儿胸腺各参数随孕周增加而增大

3.优甲乐组胎儿胸腺参数:孕28 周APD、MTD、TC、MTA 分别为 （1.14±0.18） cm、（2.95±0.32） cm、（8.98±1.04） cm、（3.28±0.59） cm；孕34 周APD、MTD、TC、MTA 分别为（1.51±0.14）cm、（3.42±0.16）cm、（9.58±0.87） cm、（4.79±1.04） cm。各参数与相应孕周健康组行两独立样本t 检验，2 组间各参数差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨 论

一、胎儿胸腺的生理发育及其重要意义

胸腺始于第三、四鳃囊，主要来源于外胚层和中胚层，位于前纵隔，是一个淋巴上皮器官，胸腺发育至青春期后开始退化。胸腺发育始于孕6 周，孕10 周时淋巴细胞从胚胎肝和骨髓迁移到胸腺上皮细胞间隙，孕12 周胸腺降入前纵膈并由包膜包裹，形成分叶状器官，孕14～16 周皮髓质分化完成，其皮质含有大量淋巴细胞，对于免疫系统的发育相当重要，同时也与母体及胎儿的多种疾病有关，如染色体22q11.2 微小缺失相关各种综合征（心脏畸形、面部异常、胸腺发育不良或无胸腺、腭裂和低钙血症、智力发育迟缓、免疫缺陷等疾病）[3-4]、21 三体或18 三体[3]、胎儿宫内生长受限[4]、先兆子痫[5]等。

胎儿胸腺对严重感染、外伤及营养不良等十分敏感。研究表明，当发生宫内感染，尤其是合并绒毛膜羊膜炎时，胸腺的细胞群组成及结构将发生改变，胸腺会退化和减小[6-8]，因此在产前采用超声检查胎儿胸腺有重要意义。

二、产前二维超声检查可以清晰显示胎儿胸腺，观测其回声、形态及大小

胸腺位于三血管、双侧肺与胸骨之间，呈一回声均匀、形态欠规则“四边形”结构。超声扫查主要以“三血管”及“三血管气管”为基本切面[9-10]，声束与胸腺两侧边界尽量垂直，此时边界显示最为清晰[11-12]。随着胎儿孕龄的增加胎儿胸腺逐步生长[13]，各参数随孕周的增加而增加，且与孕周成线性相关，本研究总结了胎儿胸腺发育的线性回归方程，可供孕周检查检测胸腺发育参考，这其中MTD 与孕周的相关系数较其他二维参数稍高，这可能与胸腺左右侧边缘较前后侧边缘显示更清晰有关。本研究中胎儿胸腺主要在“三血管”切面上观察，“三血管”从左向右依次为肺动脉、主动脉及上腔静脉，通常在标准四腔心切面探头稍向头侧移动即可显示，证实二维超声检查胎儿胸腺可靠且便捷。

三、甲减对妊娠及胎儿胸腺的影响

多项研究报道了甲减会增加不良妊娠及不良新生儿结局的风险，包括流产、早产、妊娠糖尿病、妊娠高血压、子痫前期、胎盘早剥、胎膜早破、宫内生长受限、低出生体重、胎龄小、Apgar 评分低，新生儿死亡。本研究中收集甲减服用优甲乐治疗的孕妇共31 例，其中孕28 周14 例，孕34 周17 例，各参数与同期健康组比较胎儿胸腺大小无明显差异。本研究中甲减服用优甲乐治疗组的病例数较少，统计分析结果仅供参考，有待大样本量的研究以减轻孕妇的焦虑情绪。

产前测量胸腺大小以评估胎儿胸腺发育是临床产科需要解决的问题，二维超声检测具有简便易行、费用低、无创性等优点，是在产前检查胎儿胸腺发育情况的好方法。