基于互动式护理模式个性化健康教育在心脏康复病人中的应用现状

龙艳慧，杨 赛

吉首大学医学院，湖南416000

随着居民生活水平的提高，生活方式的改变，疾病谱逐渐发生变化，慢性疾病成为威胁居民健康的主要原因。2016年全球4 100万例死亡中，有1 790万人死于心血管疾病[1]。在我国，心血管疾病的发病率处于持续上升阶段，截至2019年，我国心血管疾病患病人数达到2.9亿人，其中冠心病1 100万人，同时心肌梗死死亡率逐年上升[2]。心脏康复可有效改善心血管疾病病人二级预防效果，降低心血管疾病病人的病死率，提高远期生活质量[3]。健康教育是促进病人行为改变，降低疾病复发率、达成康复目的的重要手段，同时也是心脏康复重要的核心部分之一。个性化健康教育可提高护患沟通，提高病人的信任感和满意度。既往研究表明，个性化的健康教育促进方式可有效改善糖尿病、哮喘和心脏病病人的远期结局[4-6]。此外，使用家庭心脏康复模式[7]与临床路径[8]进行随访，可提高心脏康复效果。但心脏康复病人参与率仍非常低，仅有不足20%的病人参与心脏康复/二级预防[9]。本研究通过综述基于互动式护理模式的个性化健康教育在心脏康复病人中的应用进展，探索心脏康复活动的模式及其影响因素，旨在提高心脏康复病人的参与率，改善疾病预后。

1 基于互动式护理模式的个性化健康教育在心脏康复病人中的应用研究

1.1 互动式护理模式个性化健康教育的背景

疾病表征和自我效能均属于认知心理学的概念，“表征”是属于认知心理学的概念，即个体对某个特定“物体”的想法、信念和态度，疾病表征是个体对于疾病的想法和理解。自我效能是个体对自己在特定环境或情境中是否有能力操作行为的期望，该期望可影响认知和行为，也是行为的决定性因素，疾病表征和自我管理效能对病人的自我管理产生巨大的影响[10-11]。英国吉尔福德大学学者Lau-Walker[12]于2006年通过对病人反应的两种重要心理学理论，即疾病表征和自我效能深入研究，开发并建立了互动式护理模式。这两种心理学理论都强调个人的经历、前期的自我建设、个人对疾病及治疗的反应，并强调病人的信念对于疾病康复的影响要大于疾病的严重程度。

1.2 基于互动式护理模式个性化健康教育的概念

Lau-Walker等[13]将互动式护理模式与个性化健康教育进行结合，提出给病人提供基于互动式护理模式的个性化健康教育，该模式的个性化健康教育可有效改善病人的健康行为，增强对疾病管理的自信。互动式护理模式的个性化健康教育与个性化健康教育的区别在于，互动式护理模式的个性化健康教育在为病人提供健康教育前，需先了解病人对于自身疾病的了解及对疾病的反应，即疾病的表征和自我效能，并根据病人自身的疾病表征和自我效能制定相应的护患共同参与的健康活动，旨在建立病人健康行为，改善疾病结局。互动式护理模式的个性化健康教育需要病人签订疾病信念协议及自我管理协议，具体实施步骤如下[13]：①护士了解病人的对疾病的想法和期望；②护士为病人提供具体的、个性化的、相关的教育信息，指导病人建立成功管理疾病的自信心；③指导病人认识并读懂健康教育材料；④保证病人读懂健康教育相关材料的同时改变病人的行为生活习惯，进而减少疾病的再次发生；⑤护士根据每例病人的疾病表征和自我效能开展个性化的护理活动。

1.3 基于互动式护理模式个性化健康教育在心脏康复病人中的应用

Lau-Walker于2014年将互动式护理模式与个性化健康教育结合，使病人在个性化健康教育中获得更大的益处，即在健康教育的基础上，通过系统化、标准化的记录和了解病人对疾病的理解和期待，从而开展一系列病人参与的护理活动，创建并签订个性化的疾病信念协议和自我管理协议，个性化健康教育更好地改善了心脏康复病人的生活行为及疾病结局。英国3个大型医院基于互动式护理模式给心脏康复病人提供个性化健康教育，取得良好的效果，病人自身参与感明显提高，并衍生了更多以病人为中心的护理活动，使医务工作者能够更加系统化地为病人提供个性化的健康教育，病人生活质量得到提高，再入院率及死亡率有所下降[13]。同时，互动式护理模式个性化健康教育的实施为病人出院计划及术后随访提供更有效的信息，进一步促进了社区护理及居家护理心脏康复活动的开展[14]。

贺芳燕等[15]使用互动式护理模式对动脉粥样硬化性心脏病病人进行健康教育，与传统的健康教育相比，互动式健康教育可明显改善动脉粥样硬化心脏病病人的生存质量和自我管理能力，病人对于疾病知识、急救管理相关知识、症状管理能力有所提高。此外，互动式护理模式的健康教育，可以提高冠心病病人治疗的依从性，与常规健康教育相比，实施互动式护理模式健康教育冠心病病人在遵医用药、合理休息、按时复查、合理饮食、戒烟戒酒、合理锻炼及预防感染方面得到有效改善[16]。互动式护理模式在健康教育方面主要是提高自我管理能力，从而减少疾病的复发，这在慢性疾病自我管理中发挥重要的作用。尽管已有研究表明互动式护理模式个性化健康教育在心血管疾病的自我管理上取得了一定的效果。但是具体如何落实基于互动式护理模式个性化健康教育的心脏康复活动，仍是比较模糊的问题，在病人如何参与，护士如何指导上仍缺乏科学的标准。需实施以证据为基础的健康行为改变模型以及干预技术，指导病人改变不健康的行为[17]。

2 基于互动式护理模式个性化健康教育心脏康复活动的实施

2.1 互动式护理模式个性化健康教育心脏康复活动的病人参与情况

“互动式”与“个性化”都强调以“病人”为中心的护理活动，这与我国倡导的医疗服务宗旨不谋而合。提高以病人为中心的医疗服务的质量和安全性，支持病人成为其医疗保健服务的合作伙伴是当前医疗服务的原则[18-19]。Drenkard等[20]构建的互动式病人参与模型，是目前病人参与中最稳健的模型，其通过系统化、具体化的流程及条目保证病人能够有效地参与自身的医疗服务，改善病人的远期结局，包括以下5个阶段，①评估病人的参与能力；②交流信息与选择；③病人与医疗工作者之间的规划；④确定适当的干预措施；⑤定期评估。护士在该模型的指导下，为病人开展心脏康复活动，从而保证心脏康复活动的实施。该参与模式在教育方面对医疗者及病人的角色进行了重新定位，医疗人员在个性教育中更多的是发挥导航员的角色，在教育过程中医生与护士需要对病人的参与能力、受教育能力进行评估，通过交换信息给予病人提供健康教育计划及适当的干预措施。病人在其中是主要的参与者，是最重要的角色，病人的积极参与可有效改善慢性疾病病人的远期结局，降低病人的再入院率，提高病人生活质量及自我管理能力。

2.2 基于互动式护理模式个性化健康教育心脏康复活动的护士指导情况

随着科学技术的发展，数字技术的出现为护士指导、监测病人心脏康复活动提供了极大的便利。2019年世界卫生组织(WHO)肯定了数字技术在医疗技术领域的应用价值。“个人健康助手”[21]“路径”“心脏教练”[22]是为医务人员更好地指导和监测病人病情而开发的APP。数字技术可指导病人管理心血管疾病的危险因素，实施运动康复处方、循证用药、管理病人的情绪与睡眠等心脏康复的核心内容[23]。通过佩戴监测器，监测病人运动时的心率、运动时长、运动程度，督促病人开展心脏康复的相关活动[24]。不断开发适宜的可佩戴设备，开发适用于监测、记录、评价心脏康复的数字技术，提高病人参与度。构建心脏康复数据库，有助于护士监督、指导心脏康复病人进行心脏康复。

3 基于互动式护理模式个性化健康教育在心脏康复病人中应用的影响因素

3.1 护士因素

护士在健康教育中作为知识的传播者，其自身知识储备及教育方法的使用对病人能否接收疾病知识发挥着重要的作用。在非干预性研究中，24.2%护士和6.1%病人认为护士良好的沟通是促进病人参与评估的促进因素，如积极倾听、鼓励病人讲述故事和使用策略与病人建立关系。相反，在干预研究中，护士经常使用更正式的行动来评估病人，如评估文件[25]、卡片[26]和实施常规医院沟通活动。因此，护士作为心脏康复活动的主要发起人，其使用的知识、技能及评估工具都会对病人所接收信息的理解及疾病结果产生影响。系统化的评估流程、标准化的术语、专业的医学知识和医学技能确保心脏康复活动的实施。WHO将2020年定为国际护士和助产士年，并预计到2030年非传染性疾病死亡减少1/3，并提出护理人员对于疾病的控制发挥着重要的作用，护理人员是确保“人人享有卫生保健”的重要力量。因此，护士是互动式护理模式个性化健康教育心脏康复的主要指导者和引领者，是重要的责任人。

3.2 病人因素

病人是实施基于互动式护理模式个性化健康教育心脏康复的重要参与者，其自身的身心因素及心脏康复的知信行水平对心脏康复活动的实施效果有较大的影响。在83.7%的研究中，评估特定病人因素被确定为互动式护理模式最常见的措施。病人是否使用与护士相同的语言，以及病人的年龄、应对方式、当前健康状况和症状、当前需求和出院后需求、教育水平、家庭成员参与、恐惧和担忧、对病情的了解、动机、参与护理的偏好、身体和精神能力、疾病史和住院经历、可用资源、社会和情绪状态、疾病治疗过程中的时间点以及日常生活均会影响互动式护理模式的实施[27]。祝海香等[28]通过调查浙江省7所符合心肌梗死急救标准的医院发现，心肌梗死病人心脏康复参与率仅为8.72%，心肌梗死病人心脏康复知识水平处于中低水平。路程远、经济负担重及高龄是病人未能参加心脏康复的主要原因，病人自身对心脏康复知识认识不足也是心脏康复参与率低的重要原因。病人是心脏康复实施的主要对象，其是否真正参与心脏康复，决定了疾病预后的结局。因此，要充分了解病人在心脏康复中的需求、了解其对疾病的期待，针对不同的病人制定个性化的心脏康复协议。

3.3 社会支持因素

相关政策的制定及社会支持可以推动基于互动式护理模式个性化健康教育心脏康复活动的实施。曹小翠[29]对广东省25所医院进行调查研究发现，仅有8%的医院为病人提供全面的心脏康复教育知识。保证政策的制定，增强宣传力度，才能确保心脏康复能惠及到每1例病人和每1所医院。任何一项医疗服务都不是独立于病人而存在的，要充分实施以病人为中心的医疗服务，增加医患之间的沟通交流，保证医疗保健服务的有效性。政策的制定可以保证互动式护理模式个性化健康教育的实施，给予不同疾病及不同等级医院相应的实践指导，保证临床实践的规范化和系统化。

4 小结

病人在卫生保健系统中的角色正在发生变化，在过去，病人被看作是一个被动的接受医疗处方的人。随着医疗模式的转变与社会的发展，“病人参与”这个术语开始进入视野，现阶段的医疗更多强调的是病人的医疗地位，病人是医疗保健计划和服务的积极伙伴。基于互动式护理模式个性化健康教育的心脏康复活动，保证了病人能够参与到自身的疾病管理中，衍生出一系列以病人为中心的心脏康复活动，可以提高病人疾病管理的信心，调动病人疾病管理的积极性，改善疾病的远期结局，提高病人生活质量。