信息化支撑公立医院综合改革的路径探索与实践*

李宁，李军红，曹莉萍，董建伟，施东翔，吕金捍

(宁夏回族自治区人民医院，银川市 750001)

1 综合医院改革背景

公立医院作为我国医疗服务体系的主体，是解决群众看病难、看病贵问题的主战场，其综合改革是全面深化医药卫生体制改革的核心环节[1]。由于改革涉及管理体制、运行机制、补偿机制、人事分配制度等诸多方面，既需要医院内部综合改革，还要与医保制度、药品供应保障、分级诊疗等工作紧密衔接，是一项复杂的系统工程，也是医改中难啃的“硬骨头”。卫生信息化建设是深化医药卫生体制改革、促进医药卫生事业健康发展的重要手段[2-4]，值得研究的是，如何更好地利用信息技术，对深入推进公立医院改革形成有力支撑。

宁夏回族自治区人民医院作为自治区公立医综合改革试点医院，改革启动前，医院由两家院区1 200张床迅速扩张为5个院区2 630张床，形成了布局分散的多院区架构，最远的院区位于离院本部300多公里的南部山区，结算复杂，5家院区分为4个医保定点单位。急速扩张带来的资源配置浪费、学科优势分散、管理模式粗放及人力资源僵化等问题凸显。2016年8月医院启动综合改革，探索建立符合医疗行业特点的岗位薪酬制度，目标是实现5个院区横向到边、纵向到底的一体化管理，组织架构、管理体系、制度流程发生根本性变化，紧密型医联体建设紧扣医院改革步伐，互联网传输技术、数据技术、通讯技术进一步优化，切实发挥公立医院公益性质。在改革中，充分应用信息化技术，从资源配置、管理、监管和绩效考核等方面均提供了有力的支撑。

2 信息化支撑改革的路径与实践

改革以岗位绩效薪酬制度改革为切入点，以激活医师资源和床位资源为突破口，充分利用信息技术优势，数据共享、互联互通、全程管控、动态调配，推进资源配置、管理体制、考核机制、人事制度和运行机制的合理化，寻找公立医院回归公益性的实现路径，探索建立现代医院管理制度实现形式和模式机制[5]。

2.1 学科统一配置，整合优势资源

改革中，医院原有的99个临床医技科室整合为43个学科，并组成心血管中心、神经中心、骨科中心等16个学科中心，统管各院区。通过信息化技术支持各中心的多院区协同业务，将组织架构和业务流程灵活配置，医生在各院区根据权限跨院区管理病人，学科统一质控。

进一步发挥原有的多院区诊断中心基础，创新形成各医技中心的同质化诊断管理模式。5个院区的90多个病区以及3家社区全部通过床旁心电采集，通过无线网络传输至心电诊断中心，集中诊断和出具报告，利用人工智能提高效率。隔离病房、发热门诊的病人在限定区域内完成相应的检查，患者在社区佩戴动态心电图记录仪，利用自助设备或手机端获取报告，从而减少聚集和交叉感染。融合区域影像和三维后处理功能，建立区域三维影像后处理云平台，全院各院区、医联体成员单位的影像传送至平台上，进行数据标准化转换和三维后处理，实现疑难影像的远程高级别诊断。探索多院区物流配送检验及病理标本，分院区只保留基础检验项目如尿常规、血常规，其余项目的标本经物流配送后统一诊断，患者从任意院区的自助机或手机上查询报告。不仅实现设备集中、人员集中，解决了诊断医师不足的问题，降低运行成本，降低标本污染的风险。

2.2 资源统一管理，提高使用效率

改革前，各院区专家资源分配不均衡，设备利用率有高有低。通过建立挂号和检查资源统一管理信息化平台，由预约随访中心应用和运行，统排全院门诊，统管各院区号源和超声、放射等检查资源，进行全时全程全科预约，并均衡调配各院区门诊资源，从而使得院区重点专科门诊各有特色，充分利用现有医疗设备。基于信息化外联平台构建多院区统一支付和对账体系，实现了多渠道统一支付、多医保定点单位统一对账、多个院区信息和财务统一监管的三统一。

床位资源的统一管理是改革的突破口，通过建立床位预约信息系统，将原来由科室和病区管理的床位资源集中到一个平台上进行调配。创新信息系统架构和流程，使得改革的两种关键运行模式落地运行。一是医师组织模式，实施医护分开，激活医师资源，探索277个医疗医技诊疗组在各学科基本运行规则，建立病人随着床位走，诊疗组随着病人走的新型诊疗服务机制；二是护理病区模式，实施科床分离，激活床位资源，推行以疾病为主的专科病区向护理病区转变，除儿科，妇产科、ICU等特殊学科外全院床位向所有学科诊疗组开放，通过系统监管床位使用情况。

建立物资药品集中采购和配送体系，用信息化平台统一调配。成立物资采购中心，物资和药品集中配送，撤销各院区及科室二级库房、小库房，全部集中管理。根据大数据测算后，在物资管理平台上设置物资和药品的高低限，超过限值产生申请单，利用全程条码化追溯高值耗材的使用环节，从流程和数量上管控低值耗材和办公用品等不同类别的物资。

2.3 全方位监管，发挥技术优势

建立全院安防监管中心，由人防转变为技防。将所有摄像头纳入统一管理平台，在平台上可调阅各院区、各区域的实时影像，在急诊科、ICU等重点部门实行警医联动，与属地公安部门监控对接，一键报警，提高处置效率。

建立统一医疗质量监管体系，利用信息集成平台和临床数据中心360度展现患者的就医记录，不仅在各院区内流动的数据共享，而且与院外就诊记录形成可统一调阅的医疗健康档案；全院统一质控，按中心和学科规范病历模板和临床路径；建设不良事件上报系统，覆盖14大类不良事件，全流程进行PDCA管理；建立全院监管医疗质量与安全平台，纠纷和投诉全程记录和追溯，术前谈话全程录音录像，由社会工作部监管。

完善全院信息安全监管体系，对主机房和各分机房的动力环境、网络和服务器运行状态动态监管，任何一个院区的网络或动力环境参数出现异常，都会自动预警，为业务和管理提供有力保障。

2.4 合理构建考核体系，实现精细化管理

公平、公正、科学的运营指标和绩效考核分配体系可以将医疗质量、成本、费用、资产有效结合，充分调动员工提供公益性服务的积极性，促使医院达到高质量、高标准和高效率，提高医院的综合管理水平[6-8]。利用运营决策管理数据平台，形成新型绩效考核体系，一是打破传统的院—科两级管理，实行学科一体化管理和院—科—诊疗组三级管理；二是打破以经济指标考核为主的院科两级绩效核算办法，建立院—科—诊疗组—岗位四级考核体系，医护核算分开，实行综合绩效和单项绩效相结合，月度绩效和年度绩效相互补，医护分开独立核算的新机制。

依据国考55项指标、等级复审质量与安全控制指标，医院年度主要预期目标，在运营决策管理数据平台上形成绩效指标数据集，以不同维度、不同颗粒度对基本运营收入、临床服务、用药、疾病和手术等分析，并通过移动端发布基本指标，提高运营管理效率。院领导、科主任和普通员工按天、月、年可以收到来自于不同方面的数据，包括医院、学科的运营数据，质量基本指标以及各类提醒等。

3 信息化支撑改革取得的成效

3.1 加速综合改革的发展步伐，不断深化优质服务

从学科组织架构、运营流程上，由于信息化手段的支撑，实现了各学科中心在多院区的统一管理和高效运行。临床学科利用信息系统，共享各院区数据，多学科协作，实现优势力量均衡分配、特色化发展，使得改革的一系列新举措、新模式得以顺利开展。充分发挥“互联网+医疗”优势作用，深化优质服务，不断拓展对外服务渠道，线上开通问诊、复诊、居家监测等，改革后自助服务功能从3类增加为6类，自助服务比例提升51%，门诊预约诊疗率增加35%，线上诊疗服务方式从3个增加为16个，线上支付比例提升36%，医院不断优化诊疗服务流程和完善功能，患者体验及满意度得以提升。

3.2 医疗质量、收入结构等各个指标上的提升

改革后，启动电子病历的全流程质控，设置23个系统自动质控点，提高了科室质控效率，科室质控率从不足30.00%达到92.30%。用药前、中、后全流程信息化管控，借助于处方点评信息化平台，处方点评比例由0.18%提升到4.20%；利用系统的权限管理，实现了完全的合理用药审查、处方前置审核、抗菌药物分级管控和手术级别分级管理，检验检查危急值的100.0%上报和闭环管理，医疗质量全面提升。

2019年，医院总诊疗人次225.5万例，较改革前同期增长34.23%；出院患者9.88万人次，较改革前同期增长14.90%；住院手术台次4.03万人次，较改革前同期增长37.34%；平均住院日9.04 d，较改革前同期下降13.96%；医院门诊次均费用281.79元，较改革前同期下降5.27%；住院次均费用13 392.73元，较改革前同期下降2.39%。实现了公立医院回归公益，医生回归看病，本职药品回归治病功能的三个回归。

3.3 建立全面量化考核体系，医务人员薪酬得到改善

基于绩效考核系统和数据管理平台，建立了全面的绩效指标体系，共性指标和个性指标相结合、定性指标和定量指标相结合、考核指标和监测指标相结合，医院综合目标管理指标共134个，其中定量指标109个。监测性指标如人次数、费用相关比例、三日质控率等共46个，直接由信息系统提取，考核分解为日常考核和集中考核相结合，改变了以往集中考核费时费力的状况，提高考核效率，也增加公平性。

2019年，在职人员薪酬均较改革前增长45.56%，其中医疗岗位较改革前增长65.58%，职工对于新的岗位薪酬制度满意度由改革前的10.00%提高到86.00%。新的岗位绩效薪酬制度体现多劳多得、优质优酬的导向，充分调动了人员积极性，基于信息化的考核体系和考核结果完全公开，编制内外人员薪酬待遇统一标准发放，实现了真正意义上的同岗同薪同待遇，提高了收入分配科学性和公平性。

深化医药卫生体制改革为公立医院指明了公益性发展方向，公立医院综合改革确立了实现公益性的具体路径[9-10]。信息化支撑下的综合改革，实现了医院的四个转变、三个提高、一个回归，即在运行模式上，从扩张型发展模式转向内涵型建设模式，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放型管理模式转向精细化管理模式，提高运行效率；在发展方向上，从数量增长模式转向质量效益增长模式，提高医务人员待遇；在绩效考核上，从以经济指标为主转向技术服务，提高质量服务，回归公益性。随着改革的推进，利用大数据工具不断进行科学评价和改进，巩固改革成果，将综合改革推动入深水区。