医师多点执业国内外发展状况比较研究

袁有树，邬卫东，龙琴英

(1.贵州大学医学院，贵阳市 550025；2.贵州中医药大学，贵阳市 550025)

改革开放40多年来，我国经济增长趋势迅猛，但医疗卫生事业的发展却相对滞后，逐渐与人民群众日益增长的医疗服务需求不相适应，医疗卫生体制改革进入深水区，医师多点执业能否作为解决我国现阶段优质医疗资源短缺、缓解老百姓“看病难”的有效措施，在我国医疗卫生体制改革研究中备受关注。在发达国家，医师多点执业在解决优质医疗资源短缺和增强医疗服务的可及性方面发挥了积极作用。本文旨在通过对比分析国内外医师多点执业研究现状，对比总结我国医师多点执业研究的不足，在此基础上展望未来研究的发展趋势，对推进我国医师多点执业科学化发展具有重要意义。

1 医师多点执业的国内外比较

医师多点执业是指执业医师在两个及以上医疗机构提供医疗服务的现象，其所涉及的医疗机构可能同为私立、公立或者公私同时存在，但在国际上最为常见的概念主要是医师在一家公立医疗机构和一家私立医疗机构同时执业[1]。由于各国的国家性质、国家制度、经济水平、公共医疗卫生体系发展的差异，医师多点执业在各个国家的实践模式、监督机制、风险保障方式与实施影响等方面也各有不同。

1.1 实践模式现状

为促进行业人才的纵向和横向交流，增强优质医疗人力资源的主观能动性与共享性，缓解深受患者诟病的“看病贵、看病难”问题[2]，我国政府自2009年来开始极力倡导与督促各省各地区不断探索医师多点执业的最优路径，创新地放宽条件与简化程序。如成都市于2012年在国内率先赋予副高及以上医师无需经第一执业地点医疗机构同意、只需备案即可多点执业的自由度[3]。北京市于2014年在《北京市医师多点执业管理办法》(京卫医政字〔2014〕99号)中取消了多点执业医师“向行政部门提交本单位同意证明”的要求，并允许具有医疗机构法人和主要负责人身份的医师参与多点执业，同时取消了原办法中对执业地点数量的限制。深圳市于2015年全面放开医师执业地点限制，实现“统一注册，全城通用”; 同时，向行业社会组织下放医师注册管理权，建立医师多点执业地点自行报备制度[4]。由此可见，我国现阶段医师多点执业实践仍处于初期探索阶段，主要聚焦于医师多点执业的申请规范与程序的顶层设计，对于医师多点执业的执业时间、收入分配、绩效考核等尚无明确、具体、科学、统一的细则作为政策实践的参考依据。

不同于我国，国外在实践中已经明确规定了关于医师多点执业的执业时间、收入限制、规定执业地点中提供服务的对象限制等具体细则。在时间限制上，英国规定执业医师每周必须在公立医院工作满4 d，1 d可选择在其他医疗机构行医，形成“4+1”模式[5]。巴西和阿根廷则规定医师在公立医院的工作时间每周不得超过40 h,其余时间可接私人诊疗业务来取得合法收入[6]。而美国则将重心放在兼职工作的时长限制上，如NIH(美国国立卫生研究院)规定医师在完成本职工作后，在每周8 h兼职时长的限定下，一年的兼职时间不得超过400 h[7],且收入不得超过基本工资的四分之一。在执业地点服务对象限制上，英国和澳大利亚的相关管理制度规定，医师在第一执业地点执业不应混入私人执业行为，私人病人在公立医院中不应享有任何特权[8]。瑞典则规定医师在任何情况下都不能在公立医疗机构中诊治私人病人[9]。

1.2 监督机制

医师多点执业多是出于利益最大化取向采取的行为，其打破了公共卫生部门原有的监管秩序，在政策实践中，基于对负效应的认知，各国政府采取了不同的方式对多点执业进行监管与控制[10]。加拿大设立医疗监管部门负责诊疗规范制定与质量监管，民众可向其投诉医师的不规范执业现象[11]。澳大利亚与瑞典为了更好监督医师个体的行医行为，在政府层面设立了个体执业管理委员会与医疗责任委员会，负责指导和管理多点执业活动[12-13]。美国为了实现对自由执业医师的监管，建立了全国医生资料库，对执业医师的执业权限、流动轨迹、医疗事故发生率、治愈率与死亡率等信息进行记录与储备，以此作为年度考核评估的依据[14]。德国与美国较为相似，是由医师协会对医师的准入、退出机制、测试考核与服务机构的数量进行定期随访，从而保证医疗质量[15-16]。而丹麦则是从病人权益出发，设立申诉机关来处理病人投诉与维护医疗服务权益[17]。英国医师监管属于医师保护协会的工作范畴，协会不仅对医师的再教育培训负责，提高医师医疗水平，还需帮助医师处理医疗纠纷，维持医疗服务市场的良好秩序[18]。西方各国基本建立了医师多点执业的监督机制，定期对医师的医疗技术、医德医风、满意度等进行综合评估，并及时向社会公布评估情况，对未通过评估或考核的医师，则会取消其多点执业的资格，以保障多点执业医疗机构和患者的权益。

而我国目前尚未建立对医师多点执业的综合评价与监督机制，现行的每两年一次的医师定期考核制度也仅限于主执业机构对医师的考核，对医师多点执业的监管职责还不明确，学者们各执一词。黄翔、仇永贵[19]认为，需由卫健委牵头建立第三方监督机制，综合医师在多点执业机构以及第一执业机构的执业表现，建立区域医师诚信档案，同时向社会公开相关信息，杜绝由多点执业引起不正当竞争与损害患者利益的情况出现[20]。石锦浩等[21]学者认为应由卫生部门连同执法机构，加强对医师多点执业政策的落实，构建严格的监督体系，强化风险防范意识，发挥多点执业的优势，切实做到便民利民。陈红艺、张光鹏[22]支持利用相关行业组织，建立多点执业医师信息平台，加强医师多点执业的随访跟踪，进行质量控制，保障百姓就医以及医师多点执业的质量与安全。但郭科、顾昕[10]却认为在中低收入国家，受资金、人力等限制，医师社团常缺乏有效资源以维持运转，也缺乏相关的运作经验，因此，医师社团丧失了对医师进行监督、管理、引导的综合功能，其主张在医师之间形成同业压力，进行自我监管。

1.3 风险保障方式

在我国，学者大多认同医师多点执业的风险主要来源于法律制度的不规范。鉴于多点执业政策与现行的法律条文相违背、医师多点执业的合法性有待商榷[23-24]、注册医师多点执业缺乏法律依据[25]、注册医师多点执业相关医疗侵权责任制度不健全[26]，致使注册医师多点执业的职业风险无法有效防范[27]，执业医师容易因多点执业引起纠纷从而面临一系列诉讼风险等问题[28]。故从法律制度的完善层面对医师多点执业的风险进行防范是我国学者纷纷倡议的解决方案，但对多点执业医师身份合法性与风险防范的解决之道存在分歧。以徐江[29]为代表的学者认为应将《中华人民共和国执业医师法》和《医师执业注册管理暂行规定》进行重新修订，从而消除医师多点执业与现有法律法规之间的冲突，保障多点执业行为的合法性。而王凯戎[30]则认为执业医师法仅规定我国实行执业医师注册管理制度，并没有限定执业地点的数量，仅需要对《医师执业注册管理暂行规定》中关于执业地点的规定进行修改即可。赵永云[31]表示，在不修改执业医师法的前提下，应制定出台医师多点执业制度，明确其合法性，降低医师多点执业风险。此外，胡晓等[32]提出必须制定完善的法律法规与严格的监管制度以有效防范执业风险。而刘昉等[33]则建议通过卫生管理部门对医师申请多点执业的基础条件、专业水平及服务机构的数量等进行评估，以减少医疗风险的发生。

此外，保险体系的保障也是学者公认的可降低多点执业风险的方式之一。在我国，国家卫生健康委在《关于加强医疗责任保险工作的意见》中虽明确了公立医院强制参加医疗责任保险的要求，却并没有对医师参加医师责任险进行强制要求，即在医疗领域的保险体系还处于医疗机构和保险公司对接的状态，医师诊疗保险险种比较单一，适用范围狭窄，普及率不高[27]，对于自由执业或多点执业的医师来说医疗风险并没有得到保障。而国外与我国大相径庭，国外医师作为社会人而非实行单位人管理，大多在取得执业资格后并不固定在一个地点行医，在保证执业医疗质量前提下，可以同时与多个医院签订合同，由行业协会统一进行管理，但执业风险由个人承担。故在国外，保险是医师抵御个人风险的首要选择。如美国强制要求医师必须用10%的年收入购买医疗责任险，并规定任何医疗机构不得聘用未购买医疗责任险的医师，这一举措在一定程度上保证了医疗质量，降低了医疗纠纷的发生率[34]。英国医师保护协会作为医师互助保险组织之一，其将医师按期交纳的会费，用于处理医疗赔偿案件，使医师和医院摆脱具体赔偿事务[35]。此外，澳大利亚也明确规定医师必须购买职业保险，否则医院不得聘任，但存在差别的是该国公立医院医师的职业保险费由医院支付[36]。

1.4 实施影响

我国医师多点执业政策的推行是当前新医改中一项重要的制度探索，学者们大多对医师多点执业政策的推行持积极态度，并且基于不同的利益主体对推进医师多点执业的积极影响进行了总结，概括为以下几点：第一，对于执业医师来说，多点执业有助于挖掘医生潜在价值，丰富医疗经验，在不增加政府财政负担的前提下提高医生收入并激发其工作积极性[37]；第二，多点执业可以促进医疗机构间的专业交流与合作，推动人事制度改革，促进多元化办医，能更好地优化医疗市场环境[38]；第三，从患者角度出发，认为医师多点执业具有减轻患者医疗费用负担，缓和医患关系的作用[35]；第四，对于政府部门，医师多点执业可以在一定程度上优化与提高卫生优质人力资源利用率，增加供给，提高医疗服务的可及性与公平性[39]，解决就医难问题与缓解供需矛盾[40]。但就多点执业举措对患者医疗费用的降低与解决“看病难”的正向作用，岳树霞等[41]研究者表示还有待考量。

国外对医师多点执业的影响研究主要集中于对患者、公立医疗机构、医师三方产生的正负效益两个方面，广泛涉及到医疗服务提供量、医疗质量、患者医疗费用、公共利益等诸多方面。在服务提供量方面，已有研究指出，相较于公立医疗机构来说，多点执业医师在私立医疗机构能够获得更高的收入与拥有相对较高的自由度来决定治疗路径与方法，由此将会引发其在公立医疗机构的缺勤，造成医疗服务供给量的下降[42]。Sαther[43]针对短期内工资水平对多点执业医师在公私部门中的劳动时长分配策略研究中指出，若公立医疗机构的工资固定，医师则倾向于增加私立医疗机构的服务供给量来提升收入。此外，针对医疗费用的影响研究中，Gonzláez[44]在委托代理理论框架下建立了道德风险模型，得出当工资固定的情况下执业医师会倾向于采用适用于重症患者的强治疗方案来缩短治疗时间，以此提高收入与声誉，由此造成医疗费用增长的结论。在服务质量方面，多点执业使执业医生的知识与经验都得以提升，有助于提高公共卫生部门提供的医疗服务质量[45]。但也可能存在当私立部门薪酬水平较高时，推动执业医师主动降低公共医疗机构的服务水平，诱使患者转投其所在的私人部门[7]。在公共利益方面，多点执业为医师提供了非财政福利，使公共医疗机构可以以低薪酬雇佣医务人员，降低了政府的财政负担，增加了医疗服务对处于经济劣势患者的可及性[46]。与此相反，多点执业医师会由于利益的驱使，蹭用公立医疗机构的公共资源为私人患者服务，或推动患者转向私立医疗机构，造成公共医疗机构患者流失与利益损失[47]。

2 总结与启示

2.1 研究对比总结

国外多数发达国家对医师多点执业的研究早于我国，发展中国家研究进度或与我国持平，或滞后于我国。总体来说研究历程较长，研究较我国深入，已跨过理论研究步入实证定量研究阶段，研究视角多元，现阶段主要以经济学研究为主。而我国医师多点执业的研究尚处于初级阶段，存在分析方法和角度较为单一、实证分析较为缺乏、分析深度不足等问题。研究方法多以定性研究为主，且较少做到多视角多学科分析，单一集中在法学与卫生管理角度[48]，结合经济学的研究较少。主要表现为：在早期(2009—2014年)的研究中，绝大部分停留于对医师多点执业的含义、原因、利弊、问题和措施等方面进行规范分析，多针对多点执业政策本身的不足，落脚于打破制度性限制因素的桎梏[49]；近期(2015—2020年)研究中，主要集中在对医师多点执业的认知与合法性、利益冲突与阻碍因素、推行现状分析与对策建议等定性研究，多基于逻辑推理而非现实观察，未做到通过全面客观的数据科学分析研究的制约因素[50]。现今，随着时间的发展以及与各种政策的对接，我国学术界对于多点执业的研究重心开始逐步转向心理学与经济学视角下多点执业医师、管理者意愿与影响因素的实证研究发展[51]。

2.2 研究启示

2.2.1 影响研究有待深入。国外研究显示，医师多点执业现象非常普遍，尽管对多点执业意愿的影响因素没有形成统一的结论，但是可以得到一些一致性意见，虽然多点执业影响因素复杂，包括政治、经济、文化等，但人们更多地将多点执业理解为一种经济行为，从收益、成本、风险等经济学逻辑去理解和分析。由于经济因素是其第一驱动力，当执业医师同时在公私医疗机构工作时，必然会存在利益冲突，并给医师带来在公私部门的患者之间精力分配与何者优先处理的困扰。此外，医师多点执业存在正负效应，基于对负效应的规避和外部医疗环境的变化，各国政府如何引导与管理多点执业以促使其正效应发挥主导作用的研究还有待深入。

2.2.2 监管选择应由硬性制度转为借助信息媒介的软监管。医师多点执业是实现医师合理性流动，增强医疗服务可及性的有效措施，但必须以确保医疗质量和医疗安全为前提，于是监管机制与综合考评变得尤为重要。在借鉴国外发达国家的经验下，国内学者不仅倡导把对医师多点执业的监管职责从国家卫生部门放权至行业协会，还建议在医师的综合考评方面，要全面地对多点执业医师的医疗技术、职业道德、患者满意度等方面设立评价指标进行考核，并借助信息化平台向社会公开评估结果。而笔者认为，也可通过对医疗机构与多点执业医师进行信用评价，探索制定医疗机构和医务人员信用评价指标标准，建立守法诚信褒奖机制和违法失信惩戒机制的诚信医疗服务体系，在医疗领域形成整体信用意愿、信用理念和信用文化，强化行业信用管理和行业诚信作风建设，规范诊疗行为，实现诚信与安全的医疗服务。

2.2.3 风险防范措施应向微观与具体化层面发展。学者们针对医师多点执业存在较高的法律风险这一观点已基本达成共识，并提出以完善相关法律法规作为解决措施。而笔者认为，相关研究未来应着眼于探索成立医师事务所，从执业签约规范、财务税收、风险防控、晋升与发展、监督与管理等方面来帮助有意愿签约的医师顺利执业，促进医师多点执业政策的落实，推动保障执业医师的权益社会化管理。此外，学者们大多支持执业医师作为第一被保险人购买医疗责任险来有效削弱多点执业的风险性，调动医师多点执业的积极性，在笔者看来，也可探索差异化保险政策，根据医师多点执业机构与第一执业机构等级差异、执业时长、职称高低、医疗行为风险等差异，购买不同的保险，缴纳不同的保险费。