德国分级诊疗制度及其对我国的启示*

王绍敏，陶群山

(安徽中医药大学医药经济管理学院，合肥市 230012)

分级诊疗是均衡分配医疗资源，引导患者合理就医的重要举措，也是深化医改、建设具有中国特色基本医疗卫生制度的重要抓手[1]。关于实行分级诊疗，国务院明确指出要构建合理有序就医环境，让居民就医渠道更便捷，提高居民健康水平。在国家的大力推广下，全国各地相继展开分级诊疗探索和实践工作，并取得了一定成效。如上海市通过“5+3+1”工程促进优质医疗资源全覆盖，让全市医疗资源分布更加均衡，通过“1+1+1”签约服务推行家庭医生签约制度，落实基层首诊和转诊制度。青海省、四川省和浙江省则通过医保政策引导居民在基层就诊，推进分级诊疗体系建设。但整体而言，全国性分级诊疗实施效果并不理想。根据中国卫生统计年鉴相关数据显示，截至2018年底，全国医疗卫生机构数99.7万个，其中医院3.3万个，基层医疗卫生机构94.4万个，其他医疗机构1.8万个；总诊疗人次83.1亿，其中医院35.8亿人次，基层医疗机构44.1亿人次，其他医疗机构3.2亿人次。从数据中可以看出，医院仅占医疗卫生机构总数的3.3%，诊疗人次却占总诊疗人次的43.1%，基层医疗机构占医疗卫生机构总数的94.9%，诊疗人次却只占53.1%。可见，患者大量涌入大型医院，造成医疗体系失衡的局面并没有得到根本性改善。分级诊疗仍然存在诸多问题，面临着极大挑战。德国健全的社会医疗服务体系和完善的医保支付制度，不仅能合理分流患者，提高居民看病效率，还能有效缓解大医院诊疗压力。通过分析德国医疗服务制度的特点，借鉴有关分级诊疗成功经验，对完善我国分级诊疗制度具有重要意义。

1 德国分级诊疗模式

1.1 职责明确的医疗服务体系

从俾斯麦政府开始，德国经过百余年的建设和完善，已经形成了层次分明、分工明确的医疗服务体系。德国医疗服务体系由四部分组成。一是开业医生，负责对常见病、普通病患者进行一般的门诊检查、咨询等；二是医院，负责向危重或急诊病人的住院治疗；三是康复机构，负责病情稳定进入恢复期的患者；四是护理机构，主要负责生活不能自理的老年人以及残疾人的基础护理[2]。职责明确的医疗服务体系合理地分流了患者，对分级诊疗地推动发挥了重要作用。

1.2 重视全科医生培养

德国全科医生培养制度建立较早，且经过多年的实践和探索，已经形成了一套较完善的全科医生培养教育体系。德国全科医生培养由三个阶段构成：第一阶段是学校基本教育培养，学制6年，在此期间学生需接受3次严格的国家医师资格考试，只有考核合格毕业才能取得医学硕士学位；第二阶段是毕业后医学教育培养，包括18个月的医院培训和3年的全科诊所培训，通过考核方可授予全科医师证书；第三阶段是终身继续医学教育培养，即全科医生每年需完成规定的继续医学家教育课程并取得相应学分[3-4]。规范的全科医生培养和管理制度保障了全科医生技术水平和服务质量，居民可获得优质的医疗卫生服务，基层患者“留得住”，全科医生在基层医疗服务中发挥了重要作用。

1.3 家庭医生首诊制度

德国家庭医生主要服务于家庭体系，是家庭健康的重要“守门人”。家庭医生所提供的优质医疗服务以及居民对家庭医生的信任，使得居民在患普通病症时会优先选择在家庭医生处就诊，这自然而然地形成了“家庭医生首诊”制度。所以，患者在身体不适时首先与家庭医生联系，由家庭医生负责初诊，家庭医生认为需要住院时再开具转诊手续转至医院就诊。另外，德国通过对签约家庭医生的患者提供更多的优惠服务，如：支付门诊费用时自费部分可减免50%、在家庭医生处有优先就诊的权利以及预约上级专科医院和综合医院时提供支持等，鼓励患者就诊时首选家庭医生，使患者以及医疗机构主动依从“家庭医生首诊”制度。

1.4 医保付费机制推动分级诊疗

医疗保险制度是调节医疗服务行为，提高卫生资源配置效率的重要杠杆，对促进分级诊疗至关重要。德国医疗保险覆盖全体合法公民，且满足不同经济能力公民的医疗保险需求，是世界上医疗保险发展最为健全的国家之一[5]。德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大部分组成， 医疗保险费用实行的是复合式支付方式。门诊服务实行点数法支付方式，住院服务实行G-DRGs支付方式。G-DRGs付费制度在一定程度上降低了供给诱导需求，医院会尽量缩短患者住院时间，降低医疗费用，减轻患者医疗负担。医院会及时将病情稳定的病人转至诊所或护理机构进行后继康复治疗，实现患者向下分流，提高医疗卫生资源效益。若医院直接接诊病人，病人所有医疗费用将由医院承担，疾病基金不支付病人任何医疗费用。若社区医院医生将能够治疗的患者直接转诊至医院，疾病基金会对社区医生减少拨款或做降级处理。有效的惩罚措施推动患者合理分流，建立良好的就医秩序。

2 我国分级诊疗存在的问题

2.1 各级医疗机构功能定位不清

近年来，为有效推动分级诊疗，各地相继组建了模式繁多的医疗联合体，一级或基层医疗机构负责常见病、多发病和康复等基础医疗工作，二级医院主要负责接受一级医疗机构转诊，三级医院负责重症危重患者的诊疗工作，医联体内各级医疗机构双向转诊。推进医联体建设就是为了更好地落实基层首诊和双向转诊制度。然而，由于利益机制的驱动以及缺乏有效的约束机制，三级医院向下转诊动力不足，承担了大量本应在基层医疗机构诊疗的普通疾病的治疗，对基层医疗机构产生“虹吸”现象，加剧了基层医疗窘境[6]。医联体未能发挥三级医院对基层医疗机构的支持作用，权责清晰的分工协作机制尚未形成，无法助力我国分级诊疗体系建设。

2.2 基层医疗机构优质卫生人力资源不足

落实基层首诊制度，有利于居民看病就医，形成有科学有序就医秩序，减轻大医院诊疗负担。但目前，我国基层医疗机构仍缺少一批能够提供高质量医疗服务的全科医生人才队伍。根据调查显示，截至2018年，我国有300多所院校开设了医学专业，其中只有70多所院校开设了全科医学相关课程，单独成立全科医学院系并授相关课程的院校只有30余所。其他未成立全科医学院系的院校全科医学相关课程主要采取抽调其他医学专业教师的方式对全科医学生进行教学。但这些教师大多是临床医学专业，全科医学知识匮乏，在全科医生培养方面经验不足。可见，我国全科医生人才培养制度还不完善，无法为基层输送一批高质量全科医学人才。

另一方面，由于我国医疗卫生资源分配仍存在诸多问题，优质医疗资源难以下沉，导致基层机构医疗机构服务能力不强，农村居民对基层医生能力和治疗效果不信任，看病就医趋高现象明显[7]。城市大医院不仅拥有优质医疗卫生资源，且薪酬待遇好，医生晋升空间大，对有就业需求的医学生具有强大吸引力。而基层医疗机构福利待遇差且医生职业发展空间有限，对医学生缺乏吸引力，基层医疗机构不仅无法吸引人才流入且人才流失问题十分严重。医务人员“下不来”、基层患者“留不住”的恶性循环，严重阻碍了分级诊疗基层首诊制度实施进程。

2.3 医保差异化支付政策效果不明显

医保差异化支付即通过对医疗费用“分级”定价来促进患者有序流动，合理利用医疗卫生资源，推动分级诊疗建设[8]。但目前，我国政府关于医保支付的相关文件仅仅是提出了“差异化支付”的概念，对于医保差异如何设置并没有提出针对性的指导意见。各省市相应出台的医保差异化支付政策实施深度也各有不同，不少省市还存在支付设置较混乱的问题，再加上绝大部分地区患者可自由就医，缺乏对医疗机构和患者的有力约束措施，医保差异化支付政策并未对分级诊疗起到较好的推动和促进作用。

3 德国分级诊疗对我国启示

德国职责明确的医疗服务体系，严格的全科医生培养制度，诊所与医院的急慢分诊、上下联动机制以及有效的医保支付制度科学合理地分流了患者，切实解决了居民“看病难、看病贵”的问题。但我国分级诊疗依旧存在医疗机构定位不清、基层医疗资源匮乏、医保无法有效发挥引导作用等问题。通过借鉴德国分级诊疗成功经验，完善医疗机构分工协作机制，提升基层医疗水平，发挥家庭医生健康保健“守门人”作用，借助医保推动分级诊疗。

3.1 完善医联体内分工协作机制

医联体建设有助于破解无序就医乱象，助力分级诊疗的实现。德国通过建立疾病管理方案，来协调各级医疗机构诊疗内容，构建医疗机构分工协作机制[9]。借鉴德国经验，可根据疾病治疗难度对疾病分级，将疾病分级和医院等级相关联，明确各级医疗机构职能范围，并制定明确的转诊标准和接诊路径，实现医联体内各级医疗机构间信息共享，通过信息共享实现智能诊疗、建立患者健康管理体系[10]。上级医疗机构可通过远程医疗等智能技术手段向基层机构提供医疗服务，基层患者无须去大医院也能享受优质的诊疗服务，缓解上级医疗机构就诊压力。将上下级医疗机构之间转诊率纳入绩效考核标准中，改变各级医疗机构间竞争关系，推动医联体建设。

3.2 提升基层医疗机构服务能力

优质的医疗服务是基层首诊就医秩序形成的重要基础，德国合理就医秩序和格局的建立离不开一批能提供优质高效医疗服务的全科医师队伍。借鉴德国全科医生培养经验，通过制定相关政策，制定严格的规范和程序，加大医学院校对全科医学生培养支持力度，扩大全科医学生比例[11]。改革现行全科医学教育体制，强化全科医学生医学教育。加强全科医学生理论与实践相结合的技能培训，为基层医疗机构培养全科医学人才，加强基层全科医师队伍建设。此外，要不断完善全科医生考核和激励机制，建立科学合理的绩效考核标准，提高全科医生工作积极性。建立成熟完整的全科医生激励机制，制定有利于全科医生的福利性待遇倾斜，提高其薪酬保障，保证全科医生在基层“留得住”，真正实现“守门人”作用。

3.3 加快推进家庭医生签约服务

家庭医生处在分级诊疗体系最基础环节，是助力基层首诊制度落地的有效载体[12]。在德国，家庭医生很受人尊重，居民十分信任家庭医生，签约家庭医生服务积极性高。借鉴德国家庭医生签约服务经验，首先，向居民普及家庭医生概念，使签约对象认识到签约家庭医生不仅可以节省时间还能减轻家庭经济负担。其次，提高家庭医生服务质量，为签约居民提持续有效的、个性化的医疗服务。此外，对签约家庭医生服务的居民提供更多优惠服务，提高家庭医生“吸引力”，引导人们改变传统诊疗观念和行为，有效发挥家庭医生在分级诊疗中的重要推动作用。

3.4 优化医保差异化支付政策

医疗保险政策对医疗服务市场具有调节作用，根据患者医疗需求行为，通过建立适当的医疗保险报销制度，合理利用政策干预，可以有效引导居民优先选择到基层医疗机构就诊[13]。借鉴德国医疗保险报销制度，对于直接在基层首诊或者由基层医疗机构转诊至大医院，再由大医院转回基层做康复治疗的患者，提高报销比例；对于越级诊疗，首诊(急诊除外)直接在大医院治疗的患者，降低报销比例，且对相应医院进行处罚。由于在目前我国分级诊疗背景下大医院向下转诊病人动力不足，因此，在医保支付政策制定过程中，还应考虑通过完善医保政策酌情弥补大医院向下转诊患者时造成的经济亏损。同时，完善医保差异化支付政策也应该考虑对慢性病的管理，提高慢性病补偿比例以及扩大慢性病补偿范围。通过完善医保差异化支付政策，有效发挥医疗保险政策的市场调节作用，培养患者良好就医习惯和各级医疗机构诊疗习惯，实现分级诊疗。

在我国医疗卫生体制改革进入深水区的当下，通过借鉴德国较完善的分级诊疗模式，可为解决我国分级诊疗面临的问题提供有利的参考，推动分级诊疗体系建设。但由于经济、政治体制、文化差异等的不同，在借鉴发达国家先进分级诊疗体系时要注意不能生搬硬套，需要寻找适合我国国情和卫生事业特点的改革路径。