“6·13温岭槽罐车爆炸事件”患者救治管理经验

2021-03-05马戈潘淑萍杨燕陆叶珍

现代医院管理 2021年3期

马戈,潘淑萍,杨燕,陆叶珍

(1.浙江大学医学院附属第二医院，杭州市 310009；2.杭州市医学会，杭州市 310001)

2020年6月13日16时46分许，浙江省温岭市高速公路上发生槽罐车(液化石油气)爆炸事故。事情发生第3天，现场大规模搜救工作已基本结束，截至2020年6月15日7时，已造成20人死亡，172人住院治疗。事故发生后，浙江省卫生健康委员会调动省内近200名急危重症、烧伤、呼吸、颅脑团队赶赴当地参与救治，采取 “一人一个方案”“一人一个团队”治疗(伤者)的救治方案。但由于此次事件伤者多为大面烧伤患者，且多合并爆炸伤，病情危重程度已远远超过当地救治能力。

经救治指挥组讨论，决定将25名危重患者转至某院治疗。其中，通过陆地120转运23名患者、空中直升机转运2名患者。25名危重患者中，17名烧伤患者，8名多发伤患者；平均年龄在60周岁，年龄最大的94岁；烧伤面积超过90%的患者11例，最大烧伤面积达98%。经过全院各级人员106d的努力，所有烧伤患者存活均超过1个月，最终17名患者生命体征稳定，可自行饮食、正常交流，经过多专科评估，返回至当地康复，包括94岁高龄患者、烧伤面积98%患者，余下8名患者因伤情复杂，无法挽回生命。

1 “6·13温岭槽罐车爆炸事件”危重患者病情特点

爆炸伤是一种事故突发性强、致伤因素多、伤情复杂、短时间内造成大批人员受伤且难以救治的群体性伤情[1]。“6·13温岭槽罐车爆炸事件”发生在高速公路，周围环境和患者伤情复杂，主要特点：一是烧伤深度深。90%以上烧伤创面的患者，其烧伤创面均累积皮肤全层，甚至皮下组织，部分创面可深及骨质；二是合并爆炸伤。槽罐车中装有液化石油气，再做成烧伤的同时，形成冲击波，对患者造成冲击伤，这种伤害在后续治疗中集中表现在胃肠功能紊乱、颅脑损伤等。三是物理环境复杂。此次事件发生在高速公路，周边是农田、厂房、山地等，患者在受伤后，创面暴露于各种环境，造成创面的污染，表现为创面培养出绿脓杆菌、镰刀菌等。四是多发伤部位多。受伤的患者多为厂房工人或者家中老人，不同程度受到房屋、器械等碾压，受伤部位多。五是年龄大，合并基础疾病。此次事件危重患者平均年龄60岁，年龄最大者94岁，超过70岁的伤者共计9名，且合并老年病，如脑梗、心功能异常等。

2 处置经验

2.1 明确救治原则

挽救伤者的生命健康是救治的第一要务。某院在医院“患者与服务对象至上”的核心价值观基础上，结合此次事件的特点，进一步提出“精准化治疗，精细化照护”“一人一方案，一患一团队”的精细化管理要求以及“院感控制，严防死守”“事不过分”的行事原则。在整个救治过程，以原则和要求为指导思想，抓实、抓细、抓牢每一项诊疗工作，力求将每一个动作做到极致。

2.2 建立“四组一会”功能组救治机制

能否快速调动起全院资源关系着整个救治的最终效果。在此次事件的救治过程中，自接诊起3d，某院调动院内支援医师129名，支援护士126名，党政办、医务部、护理部、院感、宣传中心81名,设备、保安、后勤84名；调用专用超声机2台、体外膜肺氧合装置(ECMO)2台、翻身床15张、悬浮床15张、烧伤专用空气消毒机20台；获得24家省内外单位46名医务人员支援。能够短期调动这么多资源，主要得益于完善的“四组一会”功能组救治机制的建立。

(1)救治领导小组。书记、院长担任双组长，另由部分院领导和各相关职能科室负责人构成，领导、组织、协调、部署整个医疗救治工作。

(2)救治专家组。医疗分管院领导任组长，相关临床科室、医技科室负责人构成，对突发公共事件救治工作提供咨询建议、技术指导和支持。此外，根据与突发公共卫生事件救治的关联度，划定部分专家为核心专家组，负责疑难医疗问题的最终判定。

(3)物资保障组。设备分管院领导任组长，由设备科、后勤管理中心、药剂科相关科室负责人组成，负责医疗卫生救援应急药品、医疗器械、设备、快速检测器材和试剂、卫生防护用品等物资的调配和保障。

(4)对外联络组。由院办牵头，院办和医务管理部门共同组成，负责联络政府部门、媒体、上下级医院等，传递救治信息，联络政府保障(血液、支援人员等)。

(5)每日例会制度。每日中午12时，由领导小组召集核心专家组和病情需要专家共同讨论病情、诊疗方案，如遇紧急病情，随时召集讨论。会上也会重点讨论所需物资、人员等问题，碰到问题立即解决。

3 多学科诊治团队建设

3.1 “一人一团队”救治小组

由于灾害事故中常为多发伤、复合伤以及危重症伤员,以致损伤范围广,涉及多个部位及脏器,伤情复杂。专科医师受限于相关医学知识缺乏,往往多顾及局部伤,而忽视了伤员全身状况的整体治疗[2]，需要组建多专科的“一对一”诊疗团队,多学科团队是通过各学科专业人员的相互协作，为患者提供专业、规范及系统照护[3]。救治前期，医院对每一名患者组建10人救治团队，其中主管医师1名、主治医师3名、监护室医师2名、专职护士4名。救治中后期，进行团队整合，一个救治团队管理患者2～3名。

3.2 支撑团队建设

患者救治过程需要各支撑科室能够迅速给予支持，如麻醉置管、CT检查/报告、超声检查/穿刺、内镜操作、手术安排、营养、康复、心理等。某院建立支撑项目排班制，共计21个专科参与排班，定人定岗，每周排班，由高年资医师(原则上均为正高职称医师)组成值班梯队(A/B角)，24小时随时待命。

4 做好转运接诊准备、集中收治患者

4.1 接诊准备

接到救治任务后，医院立即成立急诊接诊小组，明确接诊总指挥。通过外联部门，在转运启动前将需转运患者病情做好相关准备。总指挥与紧急医护人员待命，迅速腾出相应床位。疏散急诊大厅闲散人员，建立急救“一对一”接诊医护小组(急诊医师、护士、工人各1名)，提前制作医院患者就诊卡，开通绿色通道，备齐各种抢救物资、药品、器械等，通知手术室、血库、影像检查等辅助部门。

快速接诊、统一捡伤、迅速分诊。伤者转运至医院急诊后，由急诊指定专人统一负责快速伤情评估，明确患者去向。与此同时，急救“一对一”接诊医护小组与跟车医护人员对接病情，交接完成后，按照分诊指令迅速将患者转运至指定病区。

4.2 院内集中收治

突发灾害事故具有患者重、病情多样的特点，需要集中全院各种力量集中救治。近年来国家对突发公共卫生事件中的危重患者的救治多采用“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的原则，“四个集中”逐渐成为我国应对特别重大突发事件医学救援的基本策略[4]。某院将危重患者集中至固定重症监护室(ICU)，相对隔离，多科进驻，固定协作，提高了危重患者的抢救成功率。

5 严格落实院感管理

突发灾害事故发生地情况复杂，感染因素多，易造成患者伤口感染，特别是烧伤、爆震伤等危重症伤员。救治初期的感染性休克关又往往是整个救治过程中最为凶险、最为关键的时期。全方位、科学有效的综合管理措施是突发群体性外伤事件重伤员医院感染控制的有效保证[5]。

救治期间，某院成立院感专员团队，制定救治专项院感管控方案，做到“一患者一配套”，24h坚守治疗区域，人员、物品、设备的进出均进行院感防护检查。

该院紧急形成救治ICU单元的院感防控规章制度，明确特殊单元院感操作规定，在ICU进入口设立院感防控专员，监督、指导进出人员院感防护，进出患者的诊治隔离单间也必须更换固定防护服，以免医护人员在不同诊治单间操作时造成交叉感染。此外，救治患者的隔离单间中不准使用个人手机，隔离单间放置了患者专属手机，医护有任何问题通过该手机与外界沟通。

6 康复时期尽早进行全面评估和支持

在救治初期，以抢救患者生命为工作重点，救治重点在于生命体征平稳、内循环维持、创伤处置等，部分检查没有条件做，甚至于没办法做。在患者病情平稳之后，循序渐进地开展功能康复的同时，应及时进行一次全身系统评估，特别是骨折、神经损伤、血管功能等问题。

此外，由于爆炸事件发生突然、创伤大,常产生心理创伤和不良心理反应。在患者病情平稳，意识清楚后，医院的心理干预专家组应及时介入，制定专项心理干预计划，指定专人给予心理干预，帮助患者建立对伤情的正确认知。也可借助5G远程会诊平台开展患者与家属的视频对话，减轻患者的负面情绪,帮助增强患者的治疗信心。

7 后康复时期关注患者复诊与随访

后康复时期指患者出院或转回当地医院长期诊治阶段，主要工作是确保转出患者能够得到连续性治疗。

7.1 复诊无缝对接

患者后康复期间，需要定期复诊，复诊通道是否畅通关系整个事件处置的是否完善。特别是涉及突发事件赔偿的患者，在赔偿问题尚未达成一致意见时，复诊需要相关事件处理的工作组与复诊医院做好对接，可以通过建立患者专属就诊卡的形式解决。患者复诊时，可至医院制定部门领取专属就诊卡，患者凭该卡就诊，就诊期间所有费用挂账待后续统一处理。

7.2 远程会诊系统搭建

远程医疗可以合理配置和利用医疗资源[6]，患者转至下级医院后，在后康复时期会遇到一定的医疗救治问题，可以通过建立上、下级医院间的远程会诊系统解决，甚至于可以通过远程会诊系统进行定期查房、病情讨论等工作。

7.3 定期随访

主动对接患者能够了解患者近期恢复情况的同时，也能够保证治疗的质量。可安排固定人员专职做好随访，如有问题及时启动复诊、远程会诊、会诊等工作流程。一般随访时间可安排为出院后1周、1个月、3个月、6个月。

8 应急措施与机制

8.1 预案和演练

完善的应急救援机制可以使医院在最短时间内以最小代价获得最高的效率。某院制定批量伤员应急预案，定期进行各级别应急演练，使各级护理人员熟悉自己分工，应急救治时迅速进入角色，保证了救治工作的有序开展和伤员的救治效率。

8.2 及时表彰

危重患者的救治是一个很长的过程，期间会有一批表现优异的医务人员脱颖而出，对这些表现突出的医、护、药剂师、行政等人员授予荣誉奖励，宣传优秀的事例，弘扬正能量的同时鼓舞各级人员救治士气。

9 “6·13温岭槽罐车爆炸事件”危重患者救治思考

近年来,各类突发性成批伤、灾害伤时有发生,突发事故伤害俨然已成为“世界的第一公害”,全球每年死伤人数在数千万人以上[7]。2014年“8·2昆山工厂爆炸事故”造成75人当场死亡，185人受伤[8-9]，2015年“8·12天津滨海新区爆炸事故” 造成165人遇难，8人失踪，798人受伤[10]，2020年“8·29山西襄汾饭店坍塌事件”29人遇难，7人重伤，21人轻伤。突发性成批伤、灾害伤的处置已经不仅仅是个体医疗问题，更是社会问题，特别是突发事件中危重患者的处置更是整个事件处置是否成功的关键。

9.1 统一指挥是救治工作的有力保障

统一指挥是组织实施成批伤病员救治工作的关键。通过建立统一指挥、权责明确的运行指挥体系，能够确保全院各部门协同一致，达到指令一致、思想一致、信息一致、行动一致的目的，从而最大程度发挥全院医疗救治力量。

9.2 支援医生和救治科室团队的融合是难点

医院短时间内接收大量病情复杂、危重的患者，往往面临着人员缺口问题。一般救治医院会采用通过行政部门抽调其他医院人员的办法。由于支援人员来自于办医理念、诊疗习惯、诊疗水平完全不同的地方，往往会带来团队融合不紧密问题。一般某院会由相关救治科室负责人推荐来过某院进修、规培的人员，这样就能够大大缩减培训和融合的时间。