综合性医院收治HIV/AIDS手术患者面临的困境及对策

马钰香，张翔，戴菲菲，曹洋，虞海平

(1.南京医科大学第一附属医院，南京市 210029； 2.南京市第二医院，南京市 210003)

1 相关概念及背景

艾滋病是获得性免疫缺陷综合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS)的简称，系由人免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)引起的慢性传染病。主要经性接触、血液及母婴传播，具有传播迅速、发病缓慢以及病死率高的特点。HIV感染者(即感染HIV后尚未发展到艾滋病阶段的个体)和艾滋病患者是本病唯一的传染源[1]。

艾滋病病毒感染属于一项全球主要公共卫生问题，艾滋病依然是当今严重危害人类生命健康与社会经济发展的重大传染病。当前，我国艾滋病保持低流行态势。HIV感染者和艾滋病患者(后文简称HIV/AIDS患者)仍有逐年增多的趋势。据评估，截至2018年底，全国存活HIV/AIDS人数约为125万人，估计新发感染者每年8万例左右[2]。

2 HIV/AIDS患者的手术需求和就诊流向分析

2.1 手术需求分析

HIV/AIDS患者和其他人群一样，可能罹患各种外科相关疾病。而且，HIV主要侵犯人体的免疫系统，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生[3]。另据研究[4]，HIV感染人群较一般人群更容易发生骨折。因此，该群体住院手术的需求客观存在。手术治疗甚至是挽救部分HIV/AIDS患者唯一有效的方法。

当前，我国新发HIV感染者数量持续增长；另一方面，随着医学技术发展，经过及时规范的抗逆转录病毒治疗，艾滋病正转变成可以长期控制的慢性疾病，既往感染人群的存活时间也在延长。因此，HIV感染者和患者的总量在不断扩大，其卫生服务需求与利用的重心也从早期缓解性对症治疗及抗病毒治疗转移为门诊、住院等一般慢性病人群的医疗需求[5]。HIV/AIDS患者合并外科疾病需要手术治疗的需求也明显增加。

2.2 就诊流向分析

对于确诊的HIV/AIDS患者，通常需到定点医院[6]进行抗病毒治疗，多为传染病专科医院。当确诊患者有手术需求时，往往也会首选到定点医院，但传染病专科医院常存在重专科、轻综合的学科发展不均衡现象，缺少为HIV/AIDS患者提供综合性诊疗服务的技术和设备等，尤其是对于一些复杂外科病症并不具备相应手术治疗条件，因此患者需要到综合性医院才能解决问题。

据估计,我国还有约30%的HIV感染者未被发现，患者自身没有接受检测，也不知晓病情[7]。这部分人群未经确诊，有就医或手术需求时并不会特意选择至定点医院或感染专科，对就诊医院的选择同一般人群。因此，综合性医院各专科包括外科都有可能接诊此类患者。

3 综合性医院收治HIV/AIDS手术患者面临的困境

3.1 医方因素：医务人员缺乏积极性

3.1.1 担忧职业暴露风险。艾滋病是一种病死率极高的严重传染病，目前无预防性疫苗，无治愈的药物和方法，人们对其普遍存在恐惧心理，医务人员也不例外，他们因处在医疗工作第一线，在日常工作中承受着较大的职业暴露风险和压力。艾滋病病毒职业暴露是指医务人员在为HIV/AIDS患者提供医疗服务时，意外被其血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被针头及其他锐器等刺破皮肤，有可能感染艾滋病病毒的情况[8]。

外科手术为有创操作，外科医生在手术过程中长时间接触患者的血液、体液等，且手术器械使用频繁，职业暴露风险更大。这在一定程度上影响着外科医生收治HIV/AIDS患者的积极性，有的医生会建议患者到定点医院住院手术，或尽量为其采取保守治疗措施，易引发患者不满，影响医患和谐。2012年天津发生的艾滋病病人因“平等就医权受到侵害”状告医院一案曾引起广泛关注[9]。

3.1.2 患者经受手术风险较大。HIV/AIDS患者由于免疫功能受损，合并感染性疾病多，不同程度上加大了手术风险；术后易发生感染性并发症，治疗及恢复时间延长，影响手术治疗效果。对艾滋病合并恶性肿瘤的患者进行手术治疗有极大的手术风险[10]。以上也影响着外科医生收治积极性。

3.2 患方因素：患者有隐瞒病情的现象

由于艾滋病的传染性、不可治愈性以及人们对其缺乏了解或缺乏正确的认识，社会上对艾滋病患者的偏见和歧视仍较为普遍[11-12]。艾滋病患者常存在不同程度的自卑、焦虑等心理，因担心被拒绝收治，有手术需求的HIV/AIDS患者到非定点医院就诊时，有的会故意隐瞒病情，让医护人员未能在第一时间获知其感染信息，陷于被动，增加了感染防控的压力。

3.3 疾病自身因素：具有特殊的发病特点

艾滋病的潜伏期很长，甚至可长达数年，感染者在潜伏期内常不表现出任何临床症状，但具有传染性。在当前的检测技术条件下，HIV感染初期还存在检测窗口期，即从HIV感染人体到感染者血清中的HIV抗体、抗原或核酸等感染标志物能被检测出之前的时期，窗口期内的血液已经有感染性[13]；且在感染早期，感染者体内病毒载量高，感染性最强，传播风险大。因此，疾病处于潜伏期、检测窗口期、无特异临床表现等因素都加大了临床诊断的难度，也增加了医务人员面临的潜在风险。

4 管理策略

面对逐渐增多的有手术需求的HIV/AIDS就诊人群，对综合性医院而言，全力救治患者是应尽之责任，努力保障医务人员的职业安全也是职责之所在。基于综合性医院收治HIV/AIDS手术患者时面临的困境，结合实践，提出以下管理策略。

4.1 加强相关法律法规及政策宣教

我国《艾滋病防治条例》规定：艾滋病病毒感染者、艾滋病病人就医合法权益受法律保护。医疗机构不得因就诊的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人，推诿或者拒绝对其他疾病进行治疗。《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》也明确：医疗卫生机构要强化首诊(问)负责制，对诊疗服务中发现的感染者和病人，做好接诊、转诊和相关处置工作，不得以任何理由推诿或者拒绝诊治。

因此，无论遵从法律法规的约束、首诊负责的医疗核心制度要求、或是救死扶伤的职业精神，医疗机构都应将HIV/AIDS患者和其他患者一视同仁，HIV/AIDS患者享有平等就医权，医务人员不能以非定点医院为由推诿、拒诊患者。综合性医院应加强对医务人员在艾滋病防治有关法律法规、政策及医学伦理等方面的宣教。

4.2 强化职业防护知识和技能培训

职业暴露是医务人员收治HIV/AIDS患者时的主要顾虑。有调查发现，医务人员在血源性职业暴露防护方面普遍存在防护知识缺乏、防护意识淡薄、防护技能掌握不够以及防护物品匮乏等[14]。

医院应对医务人员加强HIV职业暴露防护知识和技能培训。培训对象应涵盖各类医务人员，并扩展到护工、物业保洁等可能与患者血液、体液接触的所有工作人员。培训形式可多样化，如授课、视频解说、实物教学等，可根据不同专科、不同岗位等作分类指导。手术科室培训内容可包括：艾滋病基础知识、防治进展、艾滋病手术危险因素、手术防护流程、HIV职业暴露后的处理等[15]。培训是职业防护保障体系的重要内容，应定期开展。通过培训, 能使医务人员进一步掌握AIDS相关知识，增强防护意识，理性对待HIV职业暴露，既不过度恐惧、也不心存侥幸，通过提升防护能力避免职业暴露发生。

4.3 规范手术科室诊疗流程

4.3.1 及早发现HIV阳性患者。根据《临床输血技术规范》，医院对患者进行手术或侵入性操作前常规先对其进行包含HIV抗体在内的感染性标志物的血清学检测，可及早获知其感染状况。外科作为HIV感染第一确诊科室的情况常发生在住院病人术前检查的时候。当然，对于危及生命需紧急手术或处于检测窗口期等特殊情况下的HIV感染者，则不能完全依赖输血前检测，这对医生的诊疗经验提出了较高要求，也体现了实施标准预防的重要性。

4.3.2 充分的术前评估。HIV感染及相关机会性感染常造成多器官的并发症，对有手术指征的HIV/AIDS患者，术前应进行免疫功能检测和各项常规检查。免疫功能检测主要包括CD4+T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值、血浆病毒载量等，据此评定患者的免疫状态、临床分期等。综合各项检测和检查结果，对患者手术耐受、手术风险、手术获益等情况进行全面评估，必要时请感染专科医生给予协助或组织多学科会诊，评估是否对患者行改善术前状态的治疗并确定治疗方案，如营养支持、抗感染以及抗HIV治疗等[16-18]，以纠正对手术不安全指标。

4.3.3 细化手术和防护方案。对具备手术条件的HIV/AIDS患者，科室应组织术前病例讨论，参加人员应包括手术医生及麻醉、护理、感控等人员。通过讨论确定手术方案，对术中可能出现的意外及暴露风险进行预判并制定周密的应对防护措施。

国家职业卫生标准《血源性病原体职业接触防护导则》推荐了降低手术风险的相关措施，如：在开放伤口/体腔进行操作者不要超过1名(除非手术安全和手术成功所必需)；避免手术中经手传递锐器；缝合时使用工具来打结；尽量采用创伤较小的外科手术；考虑使用内层较大的双层手套；手术延长时应定期更换手套；预测手术中会大出血，应穿防渗透的手术衣；使用护目镜保护眼睛；如果手术过程中存在血液溅洒的风险，应考虑使用防护面屏。

4.3.4 全程防控医源性感染。如条件允许，可为HIV/AIDS患者安排单间病房；手术室提前准备感染手术专用手术间(条件受限时应安排在当日最后一台)，备足防护物品，减少手术间的人员及设备；住院期间尽量使用一次性医疗用品；强化细节管理，术前、术中、术后等各医疗环节严格遵循相应消毒、隔离技术标准操作规程；做好手术间和病房的终末消毒；规范处置医疗废弃物。全程全员严密防控，杜绝医源性感染。

4.4 明确HIV职业暴露应急预案

可参照《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》等制定HIV职业暴露应急预案。医务人员若不慎发生职业暴露，应知晓紧急处理措施和流程，通过及时干预，有效阻断感染发生。HIV职业暴露处理流程通常为：(1)伤口局部紧急处理；(2)报告医院感控部门，并填写《血源性病原体职业暴露上报表》；(3)感控部门紧急组织专家对暴露情况进行评估，评估后决定是否实施预防用药；(4)如无需预防用药，可观察随访；如需预防用药，在规定时限内立即对暴露者实施用药方案；感控部门负责追踪随访。

若暴露源病原体不明确，则应尽快对暴露源进行血液检测，以明确是否携带HIV，如携带的是其他血源性病原体(如HBV、HCV、梅毒螺旋体等)，则分别启动对应的应急处理流程和干预措施。

4.5 给予相应人文关怀

综合性医院对参与诊治HIV/AIDS患者的医务人员，可给予一定的津贴补助，以调动医务人员积极性。对发生职业暴露的人员，因血液检测、预防用药等产生的费用，医院应予以承担。医护人员发生HIV职业暴露后，难免出现焦虑和恐慌情绪，心理压力很大，医院应及时组织给与心理干预和疏导。

4.6 建立多部门协作管理机制

医院诊疗活动具有环节多、人员多、分工细、创伤性操作多等特点。为了保障HIV/AIDS患者能顺畅入院以及住院期间手术、治疗、用药、检验检查等各项诊疗活动的安全、规范开展，需要感控、医务、护理、总务、职工健康管理等多职能部门各负其责并加强协作，在医院感染管理三级防控网络的基础上，进一步构筑全流程、全方位的监管和保障体系。

5 总结与讨论

当前，我国艾滋病流行形势依然严峻。HIV/AIDS人群的就医问题不只是医疗问题，还关系着AIDS疫情的控制和社会的和谐稳定，应给与充分重视。面对有住院手术需求的HIV/AIDS患者，综合性医院可从加强法律法规宣教、开展防护培训、规范诊疗流程、明确职业暴露应急预案、重视人文关怀、健全管理机制等多方面构筑监管、防控和保障体系，兼顾患者就医权益和医务人员职业安全。

同时，改善HIV/AIDS人群的就医环境，保障其就医权益，需要全社会共同努力和推进。如：(1)传染病医院等定点医院在AIDS的诊治和职业防护方面具有丰富经验，但需要进一步提高综合救治能力。可探索与综合性医院组建医联体等方式，获得技术帮扶，促进外科相关薄弱学科的发展。(2)公共卫生管理部门应继续加强科普宣教，在全社会广泛普及艾滋病防治知识，倡导全社会关爱不歧视感染者，创造健康和谐的社会氛围。同时加大艾滋病早期检测宣传，提高发现率并及时干预治疗。(3)HIV/AIDS患者自身在就医时应当履行告知义务，将感染病情如实告知接诊医生。(4)卫生主管部门应组织建立定点医院和非定点医院间的转诊、会诊机制，完善艾滋病救治诊疗体系。(5)政府相关部门应给予相应的财政支持，健全医务人员HIV职业暴露补助补偿机制[19]，以解除高风险医务工作者的后顾之忧，更好地推进AIDS的防治工作。