2018 年福州市第二医院真菌监测数据及耐药性分析

周衍葳，董芳，施腾飞

(福建中医药大学，福建 福州 350007)

0 引言

根据CHIF-NET 的研究表明，我国真菌感染的发病率逐渐升高，因其病死率高及预后差，真菌感染已经成为威胁住院患者健康的重要因素。并且有研究者认为，在严重呼吸衰竭、癌症、败血症等疾病方面，真菌感染需要得到更高的重视[1]。有研究结果表明深部真菌感染一旦发生，其疗程长，病情迁延，较难治愈[2]。

真菌耐药监测有助于了解菌种变化的趋势及耐药性，为临床合理运用抗真菌药物，减少医疗资源的浪费，降低病死率做出贡献。近年来，随着对真菌认识的不断加深，我院筛查出多例真菌感染菌株。本文回顾性分析了2018 年福州市第二医院真菌的分布及其耐药性，为临床用药提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集2018 年福州市二医院临床分离株共109 株，剔除同一患者相同部位分离的重复菌株及感染意义不明的菌株。并进行药敏试验。

1.2 方法

菌株鉴定及药敏试验。药敏试验参照CLSI 推荐的药敏方法进行[3]，采用纸片扩散法或自动化仪器法。全自动细菌鉴定/药敏系统为美国BD Phoenix™-100。药敏纸片在规定有效期内使用。

统计分析采用WHONET 5.6 软件进行数据处理和统计分析。

2 结果

2.1 真菌检出率排列

对检出的真菌进行排列：白念珠菌73 株(66.9%)，热带念珠菌10 株(9.1%)，近平滑念珠菌9 株(8.2%)，光滑念珠菌8株(7.3%)，酵母样真菌6 株(5.5%)，其他3 株(2.7%)。

与我院2017 年的数据进行对比；白念珠菌85 株(63.4%)，酵母样真菌18 株(13.4%)，近平滑念珠菌9 株(6.7%)，光滑念珠菌7 株(5.2%)，季也蒙念珠菌株1 株(0.1%)，其他10株(7.5%)。

2.2 药物敏感性分析

表1 真菌药敏情况

白色念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、耐药率分别为2.7%、2.7%、4.1%、10.9%、8.2%。热带念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、耐药率分别为0%、11.1%、33.3%、44.4%、44.4%。近平滑念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、耐药率分别为11.1%、11.1%、22.2%、11.1%、0%。.光滑念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、耐药率分别为0%、0%、0%、25%、0%。

3 讨论

3.1 标本来源及科室分布

近年来随着各种抗生素、免疫抑制剂、激素、抗肿瘤药物的不断运用，真菌感染的数量明显上升，开始得到广大医生的重视。本调查显示检出标本主要来自痰液、其次是分泌物、尿液等。科室分布方面，内科略高于外科，考虑与内科住院天数较长，长期用药致黏膜屏障遭到破坏、免疫受损等因素相关。

3.2 念珠菌属致病真菌对唑类药物的耐药性

本组药物敏感度研究表明念珠菌目前仍然是真菌感染最多见的菌种，其中以白念珠菌感染最常见，这与近年来CHIFNET 的研究相符[4]。目前广泛认为，5-氟胞嘧啶极易产生耐药性，故通常作为辅助治疗。两性霉素B 由于肾毒性限制了其使用。氟康唑虽然运用于念珠菌，但可能对念珠菌中的平滑念珠菌及克柔念珠菌较差，而伊曲康唑比氟康唑抗菌谱更广，对接合菌的疗效并不理想。伏立康唑被认为是氟康唑最成功的衍生物，对许多耐氟康唑菌也有较好的疗效[5]。目前认为氟康唑体内分布广，吸收好，安全性高，抑菌作用明显，对白色念珠菌等多种真菌感染均有明显的效果。其可通过抑制色素依赖酶使得麦角甾醇合成障碍，膜通透性受损，从而发挥抑制作用。

根据本组药敏结果，氟康唑对于治疗白色念珠菌感染敏感度较高，且与两性霉素相比没有太大差异。但是对于近平滑念珠菌、热带念珠菌等非白色念珠菌真菌感染时，耐药情况不容乐观。作为其改良产物，伏立康唑的敏感度情况较为良好。这与国内大部分数据相似。故临床上考虑培养出现非白色念珠菌真菌时应根据情况进行调整用药，并注意肝肾功能的监测[6]。

4 展望

在我国，真菌监测体系尚处于起步阶段，临床对于真菌感染的研究不在少数，但主要表现为单中心的数据，准确性、可靠性、代表性让人质疑。在这方面，CHIF-NET 的建设与发展为我们提供了大量临床致病真菌感染的各项数据。也为临床数据收集及划分起到了标杆作用。目前我国对真菌感染方面的研究仍急需更多权威性、指导性文章来丰富体系建设。

目前大多数研究指出白色念珠菌仍然是临床发病率最高的致病真菌，一般占一半以上。但近年来，隐球菌、孢子菌等非白色念珠菌感染比例的升高，引起人们的关注。从菌株对唑类药物的敏感度而言，白色念珠菌感染率高，但对唑类药物耐药性低，对平滑念珠菌及克柔念珠菌等耐药现象严重。唑类药物的长期应用使得大家对其耐药性提出了疑问。从整体上看，我国缺乏大样本量、多中心、权威性数据，对于菌群分布变化、感染途径迁移，唑类药物的耐药性等问题很难得出确切的结论。根据国际上的数据表明，白色念珠菌对临床上广泛应用的氟康唑敏感性变化不大，但对平滑念珠菌等菌株而言，对唑类药物的耐药性虽然在升高，但相关性不高[7]。根据对现有抗真菌药物的了解及耐药机制的分析，研究者发现只要基因或代谢途径发生了改变就很容易引起耐药性的产生。特别是天然耐药菌种及真菌高度适应性对耐药情况而言更是雪上加霜[8]。

可以预见，耐药情况的出现是必然的，而且国外已经发现了不少相关耐药菌株。但国内对抗真菌药物的应用还未普及，就运用的广度及整个真菌耐药环境肯定不如国外严峻。所以这些研究是否符合我国情况，还要有更多“中国”数据来进行说明。这就要求我们继续加强对真菌及其耐药性的监测，以总结出中国规律。

其实，我国不少研究者对使用抗真菌药物方面提出了独到的见解，并总结出了许多宝贵的临床经验。李莉等认为运用小剂量(0.2 g/次、1 次/d)氟康唑对AECOPD 患者真菌感染的预防良好及免疫功能有改善，不良反应少，且与大剂量 (0.2 g/ 次、2 次/d) 效果相似[9]。也有研究表明运用氟康唑 (0.4 g/次、1 次/d)治疗重症监护病房真菌感染患者，其有效率为58.6%，过早停药概率为10.3%，不良反应发生率为17.2%。虽然可能与当地菌谱、给药剂量及方案相关，这也为我们用药敲响了警钟[10]。这些研究也许不够完美，但也表明我国对真菌感染方面研究的兴趣不小。

以往对真菌感染知之甚少，药物品种欠缺，缺乏早期快速诊断技术，临床医师只能根据经验盲目用药、运用剂量及疗程欠妥，容易导致耐药菌株产生[11]。譬如临床上常见对于唑类药物的广泛使用。近年来随着国内外研究的不断深入，许多新型抗真菌药物不断出现，但如何合理应用抗真菌药物，减少其不良反应仍然是治疗的关键。笔者认为临床真菌感染需根据常见病原菌的系统分布特点开展诊疗经验性诊疗。对于怀疑真菌感染的患者，根据其致病的危险因素开展初始经验性治疗的同时，应该注意留取多部位病原学标本，关注耐药情况，及时调整给药方案，以尽量做到“精准”治疗。