心肌梗死48小时后反复持续性室性心动过速的治疗经验三例

范晓娟 白玲 刘平

710061 西安交通大学第一附属医院心内科

1 病例资料

病例1：患者男性，70岁，以“胸痛伴气短5 d”于2018年1月18日入院。患者于入院前5 d出现心前区痛，伴胸闷，持续数小时后自行缓解，未诊治；1 d前胸闷加重，伴气短，夜间不能平卧，遂呼120来我院。既往慢性支气管炎病史20年，高血压病史30年，吸烟史50年。入院时呈端坐呼吸，心率91次/min，血压131/98 mmHg，氧饱和度95%。双肺可闻及中等量湿性啰音和少量喘鸣。心界叩诊不大，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢不肿。化验结果：肌酸激酶同工酶正常，高敏肌钙蛋白T(hs-TnT)5.6 ng/ml(参考值：0～0.014 ng/ml)，N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)12 281 pg/ml。心电图示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，Ⅰ、aVL、V1～V6导联病理性Q波(图1A)。超声心动图示左室射血分数(LVEF)35%，左室前壁节段运动异常，左室心尖部室壁瘤形成。入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死合并心功能不全。于入院第5天行冠状动脉造影示单支病变，左前降支90%～99%狭窄，置入2.5 mm×23 mm支架1枚，术后第1天加用比索洛尔2.5 mg/d。术后第3天，心电监护可见频发室性期前收缩(简称“室早”，联律间期360 ms)，后突发持续室性心动过速(简称“室速”)，心室率240次/min，患者意识丧失，电复律成功，室速前基础心率75次/min(图1B)。室速前后患者无胸闷胸痛不适，急查血钾3.96 mmol/L。心电图未见动态ST-T改变。给予盐酸胺碘酮注射液(可达龙)1 mg/min泵入6 h后改为0.5 mg/min继续泵入，次日患者再发持续室速、意识丧失，予电复律，考虑胺碘酮无效而停用，改为利多卡因4 mg/min泵入，后仍有室速发作，但室速持续时间缩短，均为非持续性，考虑利多卡因有效，遂口服美西律200 mg每日3次，口服第1天与利多卡因1 mg/min重叠使用，后出院。1个月后患者门诊复查，期间无意识障碍发作，动态心电图未见室速，室早总数4个，美西律减量至150 mg每日3次。后每2个月复查1次，美西律逐步减量，至第9个月时完全停用，期间维持比索洛尔2.5 mg/d，沙库巴曲缬沙坦(诺欣妥)100 mg 每日2次，出院后第3个月LVEF 39%，出院后第1年LVEF 46%，第2年LVEF 43%，病情稳定。

A：窦性心律时心电图，箭头所示为室早(联律间期360 ms)；B：经皮冠状动脉介入(PCI)术后室速心电条图，箭头所示为室早(联律间期360 ms)图1 病例1患者心电图

病例2：患者男性，54岁，以“胸闷气短13 d”于2018年8月4日由当地医院转入。患者于入院前13 d出现胸闷，伴气短、出汗，于当地诊所输液治疗无明显好转；11 d前转入县医院，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，给予冠心病药物治疗，间断有胸闷发作，可自行缓解，为进一步治疗转入我院。既往高脂血症病史4年；吸烟史20年，戒烟7年。入院时可平卧，心率80次/min，血压99/75 mmHg，氧饱和度99%。双肺底可闻及少量湿性啰音。心界叩诊稍大，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。入院时肌酸激酶同工酶正常，hs-TnT 0.66 ng/ml，NT-proBNP 1 379 pg/ml。心电图示窦性心律，V1～V6呈病理性Q波(图2A)。超声心动图示LVEF 37%，左室前壁节段运动异常，左室心尖部室壁瘤形成。入院诊断：亚急性广泛前壁心肌梗死。入院后给予酒石酸美托洛尔(倍他乐克)23.75 mg/d。患者第3天突发持续室速(图2B)，心室率约250次/min，意识丧失，电复律成功。患者室速前后无胸闷胸痛不适，急查血钾4.58 mmol/L，余电解质均在正常范围内。心电图未见ST-T改变。给予盐酸胺碘酮注射液150 mg静推后改为1 mg/min泵入，1 h后室速再发，再次电复律1次，加用利多卡因。次日行冠状动脉造影示单支病变，左前降支为闭塞病变，置入3.0 mm×24 mm支架1枚。术后第2天仍有室速，数十秒自行转复，非持续性，发作时心室率130～180次/min不等。为判断胺碘酮与利多卡因的疗效，考虑利多卡因半衰期短，先停利多卡因，可见室早较前明显增多(联律间期480 ms)；重新泵入利多卡因，停用胺碘酮，室早减少，开始口服美西律200 mg每日4次，与利多卡因重叠使用12 h，观察3 d后出院，出院时美托洛尔142.5 mg/d、贝那普利5 mg/d。出院后20 d复查，动态心电图未见室速，室早仅1个，但LVEF示34%，较前有下降趋势。植入单腔植入型心律转复除颤器(ICD)，美西律减量为200 mg每日3次，贝那普利更换为沙库巴曲缬沙坦50 mg每日2次。后每2个月复查1次，美西律逐渐减量，至第6个月时停用，复测LVEF为43%。期间美托洛尔加量至95 mg每日2次，沙库巴曲缬沙坦加量至100 mg每日2次。出院后1年LVEF为46%。随访1.5年ICD无放电事件。

A：窦性心律时心电图，箭头所示为室早(联律间期480 ms)；B：入院后(PCI术前)突发室速心电条图图2 病例2患者心电图

病例3：患者男性，47岁，以“胸闷气短10 d、室速晕厥1次”于2020年2月23日入院。患者于入院前10 d突发胸闷、气短、大汗，持续约2 h，症状稍减轻，未诊治；4 d前胸闷、气短再发，于当地医院诊断为“急性前壁心肌梗死”，给予冠心病药物治疗；6 h前突然意识丧失，心电监护示室速，当地医院行胸外按压后转为窦性心律，为进一步诊治紧急转入我院。既往吸烟史20年。入院时可平卧，心率81次/min，血压100/70 mmHg，氧饱和度99%。双肺未闻及啰音。心界叩诊不大，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。化验结果：肌酸激酶同工酶正常，hs-TnT 0.316 ng/ml，NT-proBNP 4 140 pg/ml。心电图示窦性心律，V1～V5呈病理性Q波(图3A)。超声心动图示LVEF 31%，左室前壁节段运动异常，左室心尖部室壁瘤形成。入院诊断：亚急性广泛前壁心肌梗死。入院后基础心率70次/min，给予酒石酸美托洛尔23.75 mg/d，心电监护可见室早(联律间期400 ms)，第2天再发室速(图3B)，心室率260次/min，患者出现意识丧失，电复律成功。给予盐酸胺碘酮注射液150 mg静脉推注，后以1 mg/min泵入维持。急查血钾4.11 mmol/L。心电图未见ST-T改变。次日行冠状动脉造影示单支病变，左前降支90%～99%狭窄，置入3.0 mm×30 mm、3.5 mm×18 mm支架2枚。术后当晚再发室速、意识丧失，给予艾司洛尔静脉泵入，室速再发，2次均电复律成功，后停用胺碘酮和艾司洛尔，改为利多卡因，仍有室速，但为非持续性，后联合美西律150 mg每日3次，口服美托洛尔71.25 mg/d出院。患者1个月后复查LVEF为35%，动态心电图示室早总数42个，最长的室速为4个连续的QRS波，频率110次/min，美西律减量为100 mg每日3次，复测LVEF为35%，因血压仍低，加用小剂量沙库巴曲缬沙坦25 mg每日2次。截至目前，电话随访情况良好。

A：窦性心律时心电图，箭头所示为室早(联律间期400 ms)；B：入院后(PCI术前)室速心电条图图3 病例3患者心电图

2 讨论

急性心肌梗死后的室速/室颤是致命性的恶性心律失常，院内死亡率高。最新的研究显示，再灌注时代的恶性心律失常大多发生于入院48 h内，而第2个好发时间窗在入院后第6～10 d[1]。48 h内的室速/室颤与心肌缺血相关，早期再灌注治疗可以减少恶性心律失常的发生率。心肌梗死48 h后的恶性心律失常发生率低，多为室速，好发于梗死面积大、合并室壁瘤、左室收缩功能严重受损的患者中，院内死亡率高，幸存者预后仍不佳[1-2]；其机制目前认为是坏死的心肌愈合过程中，围绕疤痕边缘的存活心肌形成折返导致。根据专家共识，急性心肌梗死发病48 h之后、40 d之内出现持续性室速与心肌缺血进展和再梗死无关，也未发现引起室速的可纠正的其他原因，可植入ICD或使用可穿戴的复律除颤器；有条件的中心可考虑导管消融；对于最佳的抗心律失常药物，尚无明确推荐[3]。

本文中3例患者均为延迟就诊的广泛前壁心肌梗死，左室收缩功能严重受损，伴室壁瘤形成，发病10 d后出现无诱因的单形持续室速，均对胺碘酮无效，对Ⅰb类抗心律失常药物有效，经利多卡因联合美西律续贯治疗，随访期间无恶性心律失常发作。同时经过心力衰竭金三角治疗后，左心室功能得到改善，室速风险进一步降低。其中1例患者虽植入ICD，但随访1.5年无室速发作。ICD虽然可有效预防心原性猝死，但因其费用而受到限制。因此，对于48 h后、40 d内的室速患者，最佳的治疗方案仍需个体化。

从临床特点上看，3例均为延迟就诊的广泛前壁心肌梗死患者，冠状动脉造影显示单支病变，无预缺血和侧支循环，因此，心肌梗死后左心功能受损严重。室速均发生在心肌梗死10 d后，虽室速后未即刻造影，但发病前后无缺血症状，且其他研究也证实心肌梗死恢复期的室速大多为非缺血所致，而考虑与心肌瘢痕相关的折返有关。从心电图上看，室速发生前均有室早，室速为单形，室速频率达到240次/min以上，且反复发作。在治疗上，胺碘酮无效的情况下，利多卡因虽不能迅速抑制心律失常发作，但通过减少室速发作的频率，缩短室速持续的时间，减慢室速的心室率而发挥治疗作用。

利多卡因和美西律均是Ⅰb类抗心律失常药物，通过抑制钠通道治疗室性心律失常。美西律是利多卡因的口服同系物。近年来，美西律在治疗获得性和遗传性长QT综合征方面取得了很多进展[4-5]。在治疗心肌梗死合并室性心律失常方面，荟萃分析显示，预防性使用利多卡因和美西律虽可减少心肌梗死患者室性心律失常的发生率，但增加了死亡率，因此，不推荐预防性使用[6]。但对于已发生室性心律失常的心肌梗死患者，利多卡因可提高生存率[7]，但该研究为回顾性研究，且利多卡因组患者出院时均未服用Ⅰb类抗心律失常药物。对于心肌梗死48 h后发生的室性心律失常，抗心律失常药物仍缺乏随机对照试验研究论证。基于目前循证医学证据，指南推荐β受体阻滞剂是急性冠状动脉综合征合并室性心律失常的首选治疗药物。在β受体阻滞剂的基础上，首选胺碘酮，若胺碘酮无效，再使用利多卡因。尼非卡兰在中国的上市，也为恶性心律失常患者提供了新的选择[8]。本文中3例患者在室速发生前均已启动了β受体阻滞剂，室速发生后，胺碘酮无效，静脉利多卡因可迅速起效，续贯治疗长期口服美西律，随访中未再发生室性心律失常事件。在随访中，未发现利多卡因和美西律对心率、血压和心肌收缩功能的影响。因美西律的药物浓度在口服2～4 h达到高峰，因此，对于反复室速患者，为有效覆盖治疗窗，建议与静脉利多卡因重叠使用至少4 h，保证治疗效果。

本文中3例患者在服用美西律抗心律失常的同时，均启动规范的抗心室重构治疗。心力衰竭金三角治疗通过抑制心室重构进一步改善电重构和交感神经重构，从而减少室性心律失常的发生。虽然有个案报道显示，沙库巴曲缬沙坦与美西律联合使用可能有致心律失常的风险[9]，但在我们的临床观察中尚未出现。而随着心室重构逆转、心功能改善，原本有促心律失常的基质可能被阻断或修复，因此，在美西律逐步减量至停用后，仍无室性心律失常事件的发生。至于美西律的治疗时程，本文中前2例患者分别维持了6和9个月，但具体的药物剂量调整和时程，仍然需要更多的探索；基于心室重构逆转发生在心肌梗死后3～6个月，考虑至少6个月的治疗时间窗是合理的。

利益冲突：无