左房僵硬综合征一例

王丹 郦明芳 陈红武 王子盾 孙伟 陈明龙

213300 江苏省人民医院溧阳分院心内科(王丹)；210029 南京，江苏省人民医院心内科(郦明芳、陈红武、王子盾、孙伟、陈明龙)

1 病例资料

患者女性，79岁，因“反复心悸胸闷”于2016年10月就诊。查心电图示心房颤动(简称“房颤”)，超声心动图示左心增大为主，心功能不全，左房直径(LAD)43 mm，左室舒张末期直径(LVDd)57 mm，左室射血分数(LVEF)45.2%，二尖瓣、三尖瓣中度反流，冠状动脉造影示冠脉粥样硬化，于外科全麻下行二尖瓣、三尖瓣直视瓣环成形术及房颤消融术，术后症状较前缓解。自2017年5月起患者反复出现呼吸困难，多次查BNP无明显异常，心电图示律齐，未见明显P波(图1A)，2018年3月开始症状明显加重，伴乏力、纳差，上腹饱胀，双下肢水肿，复查心电图示心房扑动，予利尿、控制心率等治疗症状无明显缓解，故入我院进一步诊治。既往有高血压和糖尿病史，血压和血糖控制可。否认吸烟饮酒史。否认家族性遗传病史。入院后完善检查，N末端B型利钠肽原(NT-proBNP) 3 840 pg/ml(参考值0～125 pg/ml)；心电图：心房扑动(图1B)；超声心动图：左心增大为主，心功能不全(LAD=39 mm，LVDd=57 mm，LVEF=45.2%)，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压(48 mmHg)；心脏磁共振：二尖瓣、三尖瓣术后改变，轻度反流征象。左、右室稍增大伴左心室基底部室间隔心肌中层少许纤维化，心房未见明显增大。心脏收缩运动减弱。患者心力衰竭症状重，不排除与LVEF低有关，予优化药物治疗，在抗凝及强化利尿基础上，加用沙库巴曲缬沙坦纠正心力衰竭，但症状无缓解。患者窦律下P波不明显，心房扑动时F波振幅小，且左房内径不大伴肺动脉高压，提示左房收缩及舒张功能障碍，考虑患者合并左房僵硬综合征(stiff left atrial syndrome，SLAS)，鉴于药物治疗效果不佳，为改善心功能、缓解症状，拟行射频消融术+房间隔造口术。术中CARTO三维标测显示沿三尖瓣环逆钟向大折返性房扑，予三尖瓣峡部线性消融，穿间隔后标测左房提示瘢痕严重(双极电压≤0.05 mV区域>60%)(图2)；房间隔造口前测左房压、肺动脉压高于正常，造口后即刻复测压力明显下降(图3)。术后患者症状明显好转，复查心电图示律齐，未见明显P波(图1C)；超声心动图示二尖瓣口舒张期血流频谱A峰消失(图4)，考虑患者左房收缩功能障碍，建议终身抗凝。患者出院后继续抗凝、利尿、纠正心力衰竭等治疗，症状明显好转，定期门诊随访，监测心功能变化(表1)。

A：入院前心电图，可见律齐，心率66次/min，未见明显P波；B：入院后心房扑动消融术前心电图，可见心房扑动(4∶1)，心率55次/min；C：心房扑动消融术后心电图，可见律齐，心率70次/min，未见明显P波图1 患者入院前后的12导联心电图

可见左房后壁肺静脉区完全瘢痕，前壁间隔面大片瘢痕，余左房游离壁、下壁组织电压正常；同时右房间隔面可见大片瘢痕图2 房扑消融术中CARTO三维标测图

图3 患者术中房间隔造口前后左房压、肺动脉压对比

可见心尖两腔切面二尖瓣口舒张期血流频谱呈单峰图4 患者心房扑动消融术后超声心动图

表1 患者心房扑动消融术前后及随访的心功能情况比较

2 讨论

SLAS最早于1988年提出，用于描述患者在外科二尖瓣置换术后出现左房舒张功能不全性心衰及左房钙化的临床表现[1]。房颤消融术后SLAS的发现使人们认识到，无论是患者本身心房纤维化还是外科瓣膜术或房颤消融术所致医源性瘢痕形成，都有可能发生SLAS，但这一术后并发症尚未被广泛认识。《2017心房颤动导管和外科消融专家共识》新增了SLAS的定义[2]：左室收缩功能保留情况下有右心衰竭的临床表现，无严重二尖瓣反流及肺静脉狭窄情况下合并肺动脉高压(平均肺动脉压>25 mmHg或运动时>30 mmHg)及肺毛细血管楔压深V波>10 mmHg或左房压>10 mmHg。SLAS的预测因子包括：左房瘢痕严重、左房内径≤45 mm(术前)、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征及左房压力升高[3]。

房颤消融术的成功有助于左房结构和功能的恢复，但手术造成的永久性组织损伤可致瘢痕和纤维化形成，使左房容积减小，顺应性降低，舒张受限；同时左房收缩功能受损，排空不完全，进一步影响舒张功能。此外，手术可能损伤位于左房和肺静脉交界处的压力感受器，使其敏感性降低，调节左房压的能力下降[4]。左房压升高致肺静脉回流受阻，引起肺静脉压升高，通过肺毛细血管床的逆向传递，导致继发性肺动脉高压。这种左心疾病相关性肺动脉高压进一步发展会出现右心功能不全。

本例患者为老年女性，有糖尿病史，既往外科术前左房内径小于45 mm，术后瘢痕严重，右心衰症状明显，心房电活动微弱，超声心动图和心脏磁共振检查示左房不大、无严重二尖瓣反流，且不支持扩张型心肌病及限制性心肌病诊断；房间隔造口术中测左房压、肺动脉压显著升高；病程初期多次查NT-proBNP正常，提示心力衰竭症状可能并非由左室功能障碍引起，而是与左房功能障碍有关[5]，以上表现均支持SLAS的诊断。但患者病程复杂，左心室功能不全对其整个临床表现的影响不能完全排除，而患者术后症状改善考虑为心房扑动消融术、房间隔造口术及药物治疗共同作用的结果。

SLAS尚无根治手段，目前主要为纠正心力衰竭和降低肺动脉压治疗。利尿剂为一线药物，若单用效果欠佳，可联合西地那非治疗[6]。对于上述治疗效果不理想者，房间隔造口术优势显著，术后症状即刻缓解，且在有持续左向右分流的情况下，症状可进一步改善[7]。近年来，心脏移植用于治疗SLAS已有2例成功报道，且术中确切可见显著增厚、僵硬的左房壁，进一步证实SLAS的存在[8]。此外，抗纤维化药物如盐皮质激素拮抗剂，可能预防甚至逆转纤维化，但对SLAS是否有效尚需进一步研究。

综上所述，SLAS在临床工作中容易漏诊，术前需根据患者的高危因素充分评估，选择最合适的消融术式、范围及能量，尽量减少肌细胞损伤、瘢痕及纤维化形成。当消融术后出现呼吸困难，在排除其他可能的病因后应考虑SLAS。另外，对于消融术后虽恢复窦律但左房收缩功能严重障碍者，考虑仍有血栓风险，建议终身抗凝。

点评自50多年前左心房生理功能被描述出来后，左心房一直被临床忽视，对左心房功能的理解也多局限于其主动收缩影响20%～30%心排血量的“辅助泵”作用。随着对心房功能认识的不断加深，发现心房在循环系统精准工作中起举足轻重的作用。任何心房功能的损害都会影响全心功能表现，进而出现相关症状或不良预后。SLAS最早于1988年提出，用于描述患者在外科二尖瓣置换术后出现左心房舒张功能不全性心衰及左心房钙化的临床表现。但随着房颤射频消融术的开展及应用增多，发现患者本身心房纤维化、外科瓣膜术或房颤消融术所致医源性瘢痕形成，或心房肌的急性损伤，都有可能导致SLAS发生。

本例患者首先因为房颤、二三尖瓣中度关闭不全在外科全麻下行二尖瓣、三尖瓣直视瓣环成形术及房颤消融术，术后胸闷心悸症状一度缓解，但之后逐渐出现心功能不全的症状及肺动脉高压，心电图P波消失，考虑诊断SLAS，经药物优化治疗效果欠佳，再次行射频消融术及房间隔造口术。消融术中CARTO三维标测图可见左心房后壁肺静脉区完全瘢痕，前壁间隔面大片瘢痕，余左心房游离壁、下壁组织电压正常；同时右心房间隔面可见大片瘢痕。证实了左心房收缩功能、舒张功能均受到了比较严重的破坏，这也是发生SLAS的病理基础。

左心房的功能包括存储功能、通道功能和辅助泵功能。对于舒张功能正常的心脏来说，这三部分约分别占左心室充盈的40%、35%和25%。在健康人中，直到60岁左心房仍然可以保持较好的舒张功能，之后逐渐出现舒张功能的下降。房颤的发生，使心房收缩功能不协调、减低甚至丧失，射频消融术后短期内可出现左心房壁水肿、损伤、僵硬度增加，长期可导致左心房瘢痕组织的形成、纤维化、左心房容量变小，均使左心房舒张功能和泵功能进一步下降。

左心房的功能与左心室的顺应性密切相关。左心房的大小和功能的改变意味着左心室舒张功能的潜在变化。左心房的结构和功能影响左心室的舒张充盈和排空，从而影响心排血量。对于SLAS的患者，射频消融术后左心房的收缩功能缺失和顺应性异常导致肺静脉压升高和呼吸困难。在大多数患者，左心房舒张功能的异常通常不伴有左房收缩功能的异常，这一点很重要，表明左心房舒张功能的异常是导致出现血流动力学异常和临床表现的原因。另外一些患者中，左心房收缩和舒张功能异常同时存在。类似左心室，舒张功能异常的原因也可能与心房收缩心腔未完全排空有关。

本例提示我们应该重视心房的功能，提高对SLAS的敏感性。特别是在日常房颤患者射频消融术的管理中，需加强对左心房功能评估的重视，精准术前评估，术中避免过度的延伸消融，注意监测患者左心房压力、肺动脉压力、左心房瘢痕形成的部位及面积，对可能出现的并发症早期发现及时处理。利尿剂对于SLAS有较好的疗效，可以作为一线治疗药物。随着对SLAS认识的不断深入，诊断将会更加精准，治疗手段必将更加完善。

(北京医院心内科 齐欣)

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