人类免疫缺陷病毒阳性冠心病患者的临床特点分析

童裕维 李景隆 秦志慧 李粤平 蔡卫平

510060 广州市第八人民医院心血管内科(童裕维、李景隆、秦志慧)，感染科(李粤平、蔡卫平)

冠心病占人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)阳性人群总死亡率的11%[1]。全球约有3 700万HIV感染者[2]，随着联合抗病毒治疗(combined antiretroviral therapy，cART)的普及，HIV阳性人群生存时间显著延长，而冠心病的发病率和死亡率逐年增加，其心肌梗死的发生率为3～11/1 000人，而HIV阴性人群的心肌梗死发生率为2～7/1 000人[2]。与普通人群比较，HIV感染者冠心病发病年龄提前约10岁，而且随着年龄的增长，冠心病的风险逐年增加，其具备的冠心病传统危险因素多而复杂，男性、吸烟和高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)降低均是高危因素[3-4]。

广州市第八人民医院作为广州市定点收治艾滋病的专科医院，近年收治了很多合并冠心病的艾滋病患者。本研究回顾性分析21例经冠状动脉造影确诊的HIV阳性的冠心病患者，并与同期收治的HIV阴性的冠心病患者进行比较，旨在探讨HIV阳性冠心病人群的临床特点并寻找可能的影响因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。2015—2018年广州市第八人民医院收治26例临床诊断HIV阳性冠心病患者，本院或外院检测CD4+T淋巴细胞均大于400个/μl。艾滋病根据艾滋病诊疗指南第三版(2018版)[5]进行分期。同期本院178例临床诊断HIV阴性冠心病患者作为对照。以上研究对象入选皆被告知并签署知情同意。本研究通过广州市第八人民医院伦理备案(伦理批号：市八伦字号 科201816107)。

1.2 研究方法

采集所有研究对象的传统冠心病危险因素，包括高血压、糖尿病和高脂血症病史、早发冠心病家族史、吸烟史，计算体质指数。高血压诊断参照《中国高血压防治指南》(2018年修订版)[6]；糖尿病诊断参照《中国2型糖尿病防治指南》(2017年版)[7]；高脂血症诊断参照《中国成人血脂异常防治指南》(2016年修订版)[8]；早发冠心病定义为初发冠心病时男性<55岁，女性<65岁；1997年世界卫生组织将“一生中连续或累积吸烟6个月或以上者”定义为吸烟者，重度吸烟者为调查时每天吸20支及以上卷烟的吸烟者，本研究的危险因素为重度吸烟者。

记录患者拟诊冠心病入院时的血常规、血脂指标，血脂包括总胆固醇(total cholesterol，TC)、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和三酰甘油(triglyceride，TG)；肝肾功能指标包括丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、肌酐、尿酸和尿素；心脏标记物包括心肌肌钙蛋白I、肌红蛋白和B型利钠肽；以及心电图和超声心动结果。心电图表现根据1968年世界卫生组织制订的明尼苏达心电图编码包括9大类。超声心动图检查由超声医生完成，射血分数<50%为降低。

所有研究对象均进行冠状动脉造影检查，经桡动脉或股动脉，左冠状动脉使用5个投照体位，右冠状动脉使用3个投照体位，冠状动脉狭窄程度参照国际统一直径法，一支或多支以上的冠状动脉管径狭窄超过50%即判定为狭窄。对于病变直径狭窄≥90%或病变直径狭窄<90%但有对应缺血证据者进行干预。记录冠状动脉造影结果，包括病变血管、狭窄血管数、靶病变狭窄程度、球囊预扩张、支架后扩张、血管内血栓和放置支架情况。急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)包括非ST段抬高型ACS和急性ST段抬高型心肌梗死[9]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的临床资料

HIV阳性患者经冠状动脉造影明确诊断为冠心病的21例，行冠状动脉介入治疗14例；其中艾滋病期11例，无症状期10例；19例患者接受抗病毒治疗，其中4例服用蛋白酶抑制剂。经冠状动脉造影明确诊断为冠心病的HIV阴性者159例，行冠状动脉介入治疗121例。

2.2 HIV阳性和阴性冠心病组的危险因素比较

如表1所示，两组的性别、年龄、高血压、高脂血症和糖尿病病史、吸烟史、早发冠心病家族史等均无差异，危险因素数目相似，但HIV阴性组的体质指数显著高于阳性组[(23.8±2.7)kg/m2比(22.1±2.7)kg/m2，F=-2.641，P=0.009]。

表1 HIV阳性冠心病组和HIV阴性冠心病组的危险因素比较

2.3 HIV阳性和阴性冠心病组的冠状动脉造影结果比较

如表2所示，两组的病变数、介入治疗比例、靶病变分布、分支病变比例、球囊预处理比例、支架后扩张比例、靶病变狭窄程度和桥血管比例差异均无统计学意义。HIV阳性冠心病组的血管内血栓发生为0，完全闭塞病变比例为19.0%，而阴性组则分别为14.5%和39.6%，但两组比较差异无统计学意义(χ2=3.483，P=0.062；χ2=3.361，P=0.067)。

表2 HIV阳性和阴性冠心病组的冠状动脉造影及介入治疗情况比较

2.4 HIV阳性和阴性冠心病组的实验室和辅助检查结果比较

如表3所示，HIV阳性和阴性冠心病组的TG水平、心电图异常和心房颤动比例差异均无统计学意义，而HIV阳性冠心病组的TC、HDL-C和LDL-C水平均显著降低。HIV阳性冠心病组的心脏增大比例显著增加(76.2%比51.6%，χ2=4.533，P=0.033)，但B型利钠肽、心房颤动和左室射血分数降低比例并未显著增加。HIV阳性冠心病组发生ACS的比例显著低于HIV阴性组(47.6%比75.5%，χ2=7.173，P=0.007)，心肌肌钙蛋白I升高比例也相应降低。

表3 HIV阳性和阴性冠心病组的实验室和辅助检查结果比较

3 讨论

本研究显示，HIV阳性冠心病患者的临床特点大多与HIV阴性冠心病患者相似，但HIV阳性患者的TC、HDL-C和LDL-C水平显著降低，心脏增大明显，ACS发生率低。

在21例HIV阳性冠心病患者中，19例接受cART治疗，其中仅4例使用蛋白酶抑制剂，余均为核苷类和非核苷类药物联合。研究显示，HIV阳性和阴性冠心病组在性别、年龄等冠心病危险因素和危险因素数目方面均无差异，但阳性组的体质指数显著低于阴性组(P=0.009)，提示肥胖更多见于HIV阴性冠心病人群。

冠状动脉造影显示，HIV阳性和阴性冠心病组的病变数、介入治疗比例、靶病变分布、分支病变比例、球囊预处理比例、支架后扩张比例、靶病变狭窄程度和桥血管比例差异均无统计学意义。HIV阳性冠心病组的完全闭塞病变比例为19.0%，而阴性组为39.6%；HIV阳性冠心病组无血管内血栓发生，而阴性组血管内血栓发生率为14.5%。

HIV阳性和阴性冠心病组的TG水平、心电图异常和心房颤动比例差异均无统计学意义，但HIV阳性冠心病组的TC、HDL-C和LDL-C水平显著降低，心脏增大比例显著增加，但B型利钠肽、心房颤动和左室射血分数降低比例并未显著增加。

HIV感染者合并冠心病的发生可能与HIV相关的炎症和免疫激活有关[10]。联合抗病毒治疗可能增加冠心病的风险因素，但一项近期的研究并未发现长期抗病毒药物与亚临床斑块之间的关系，推测还有其他因素导致冠心病风险增加[11]。有研究发现HIV阳性者的动脉粥样硬化斑块更可能是非钙化斑块，而且比阴性者的斑块更容易破裂[12]。HIV阳性的ACS患者的血管狭窄程度轻于HIV阴性的ACS患者，但病变的血管数和血管内病灶数是类似的[13]，本研究也有类似发现。HDL-C降低与既往研究[14]相符，TC和LDL-C未见升高反而降低考虑与本组患者的体质指数低和较少使用蛋白酶抑制剂有关。HIV相关心肌病在cART治疗后有大幅度降低[15]，其表现也从心力衰竭转变为超声检查发现的心脏增大和无症状的收缩、舒张功能降低。本研究中发现的HIV阳性组心脏增大显著增多可能与HIV相关的心肌病有关，临床上并无相应心力衰竭和心律失常增加的表现。而且HIV阳性冠心病组发生ACS的比例显著低于HIV阴性组，这可能与HIV阳性患者比阴性者更多接受定期复查和接受更多的医疗关注有关。

HIV感染者的心血管疾病风险除病毒本身外，抗病毒药物的影响更为复杂。cART治疗可引起血脂代谢异常、胰岛素抵抗和内皮功能异常，从而导致心血管事件风险升高。2018年的一篇包括80项研究的系统性综述中，分析了近80万HIV感染者，与HIV阴性的人群比较，心血管疾病的风险比为2.16(95%CI：1.68～2.77)[16]。阿巴卡韦是一种广泛应用的核苷类似物逆转录酶抑制剂，有研究表明其可增加急性心肌梗死的发生[17]。但其他的研究包括美国食品药品监督管理局的荟萃分析并未发现其增加急性心肌梗死或心血管事件的风险[18]。cART治疗中包括的不同种类抗病毒药物以及开始治疗时的CD4+T淋巴细胞计数水平，对于HIV阳性合并冠心病的影响仍无明确结论[14]。本研究中HIV阳性和阴性组间的年龄、性别、合并高血压、糖尿病等传统危险因素均无差异，甚至HIV阳性冠心病组的体质指数更低，提示HIV阳性人群在普及抗病毒治疗后其合并冠心病的临床特征更接近普通人群。由于本研究样本量较小，且较少患者使用蛋白酶抑制剂，可能存在结果的偏倚。

本研究通过对HIV阳性冠心病患者的回顾性分析，发现冠心病危险因素在HIV阳性者无改变，仅体质指数低于HIV阴性者。冠状动脉造影显示，HIV阳性者的病变情况与阴性者无显著差异，仅血管狭窄程度似乎较轻，且不易发生血管内血栓。HIV阳性者的TC、HDL-C和LDL-C水平均显著降低，心脏增大明显，但临床并未表现出心力衰竭和心律失常增多，ACS的发生率反而降低。对于HIV阳性冠心病患者的临床特点的分析有待更大样本和更细分组的研究，尤其是不同抗病毒药物的影响需进一步分析和研究。

利益冲突：无