艰难梭菌导致的重度伪膜性肠炎1 例

刘俊枫， 李 刚， 王 文， 殷国民， 程振娜， 贾 伟

（1.宁夏医科大学临床医学院，银川 750001； 2.宁夏医科大学总医院医学实验中心，银川 750004；

3.山东医学高等专科学校，临沂 276000）

1 病历资料

1.1 主要病史

患者女性，77 岁，主因“摔伤至右下肢疼痛伴活动障碍9 d，发热伴稀便5 d”于2019 年8 月18 日入院。患者9 d 前突发晕倒后摔伤致右下肢疼痛，伴右下肢活动障碍，就诊于当地医院查右股骨正侧位片示：右股骨颈骨折。5 d 前出现发热，最高体温38.5 ℃，伴腹痛及排便次数增多，为糊样稀便，便中无带血及带脓。全腹CT 示：乙状结肠肠壁广泛增厚、水肿，炎性病变可能性大。当地医院予“左氧氟沙星”抗感染、补液等治疗后体温逐渐恢复正常，但仍间断解有稀便。以“肠道感染与右股骨颈骨折（Garden1 型）”收住我院急诊科。

1.2 专科查体

T：37.7℃，BP：132/63 mmHg。腹部平软，下腹部压痛阳性，余腹无压痛及反跳痛，余未见明显异常。

1.3 辅助检查

血常规示白细胞计数9.44×10-9/L，中性粒细胞百分比68.9%，血红蛋白106.0 g·L-1。生化常规示血钾4.50 mmol·L-1，血钠137.4 mmol·L-1，白蛋白31.2 g·L-1。粪便常规示稀便，粪便红细胞0～3个/高倍视野，粪便脓细胞稀布，隐血试验OB（+）。

1.4 诊疗过程

急诊科依次单用头孢哌酮他唑巴坦、阿米卡星、头孢地尼片抗感染，予调节肠道菌群、抑酸、补液等治疗，建议行肠镜检查，患者拒绝。9 月5日转入创伤骨科予脱水消肿、患肢功能锻炼；9月17 日肠镜下见片状浅溃疡（图1）。9 月25 日全麻下行骨折手术，术后卧床，出现腹泻不适；10月5 日出现腹痛、高热，最高达39 ℃，消化内科会诊考虑腹腔感染，予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，腹痛腹胀加重，体温血象进行性升高。10 月6 日转入ICU，单用亚胺培南抗感染，积极对症治疗，生命体征平稳。10 月9 日转回创伤骨科予肠外营养、继续亚胺培南抗感染，腹泻不能缓解。10月14 日转入消化内科，使用亚胺培南第10 天，遂换为哌拉西林舒巴坦治疗。10 月15 日完善艰难梭菌（clostridium difficile，CD）检查，初步鉴定为CD。10 月16 日肠镜下见广泛附着黄白色簇落样分泌物，局部黏膜糜烂，考虑伪膜性肠炎（图2），请药剂科会诊，遂更换为万古霉素125 mg QID 口服，联合甲硝唑片500 mg TID 口服抗感染等治疗。10 月25 日体温、血象、炎性指标及便常规恢复正常，好转出院。

图1 9 月17 日肠镜图

2 病原菌分析

2019 年10 月15 日接收粪便标本，95%乙醇预处理后接种于CD 选择性培养基（头孢西丁-环丝氨酸-果糖琼脂，CCFA）；厌氧条件下、37℃培养48～72 h 后观察菌落，革兰染色镜检初步鉴定。采用分子生物学方法进一步鉴定，提取菌株DNA，对16Sr RNA 序列进行扩增，产物由上海生工测序，最终鉴定为CD（图3）。参照Persson等[1]的方案对CD 菌株的毒素基因（tcdA 和tcdB）、二元毒素基因（cdtA、cdtB）以及CD 鉴定基因［Tpi 和谷氨酸脱氢酶（GDH）基因］进行PCR 扩增检测。再将产物点样于1.0%的琼脂糖凝胶，100 V 电泳30 min，将胶块置于凝胶成像系统下曝光，观察有无特异性扩增的条带（图4）。结果显示本病例中粪便培养CD 菌株，毒素基因tcdA、tcdB 为阳性，确认无二元毒素基因cdtA、cdtB。

图4 CD 毒素基因电泳图

3 讨论

CD 是一种存在人体肠道中的厌氧梭状芽孢杆菌，为条件致病菌，最早由Hall 在1953 年从婴儿的粪便中分离得到[2]。当存在宿主（高龄、基础性疾病、长期住院等）和医源性（抗菌药物治疗、胃肠道手术、胃饲、抑酸药的使用等）这两方面危险因素时[3]，在肠道内定植的CD 产毒株释放毒素，引发艰难梭菌感染（clostridium difficile infection，CDI），严重者导致以发热、腹泻为表现的伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis，PMC）。抗菌药物治疗是造成CDI 重要的危险因素，风险较高的为克林霉素类、第三代/第四代头孢菌素类、氟喹诺酮类，而大环内酯类、磺胺类风险较低[4]。CD 产毒株能产生A、B 两种毒素[5]，A 毒素为肠毒素，可导致肠壁出血坏死，液体蓄积；B 毒素为细胞毒素，可直接损伤肠壁细胞，严重的可以造成伪膜性肠炎。在一些CD 产毒株中还检测到了二元毒素（binary toxin），它有更强的致病性，可以导致更高的死亡率[6]。

该病患系老年女性，因骨折外伤入院，骨折数天后开始反复间断出现腹泻症状，血常规、生化等检验指标示血红蛋白、白蛋白较低，提示患者轻度贫血，营养体质较差，同时有外伤、反复使用三代头孢、氨基糖苷类抗生素、使用PPI 制剂等多项CDI 危险因素，尤其是外科全麻术后，致使患者出现腹泻加重，体温高达39℃，伴有腹痛等中重度结肠炎症状，结合CD 毒素基因回顾分析，该患者感染的CD 能产生A、B 两种毒素，破坏肠壁细胞。当患者病情危重，转入ICU，而研究表明ICU 患者由于病情比较危重、基础疾病相对较多，部分患者需联合应用抗生素以及有可能长期住院，更有可能增加CDI 的发生风险，甚至暴发流行，这对ICU 患者来说可能是致命的[7]。该病患尤其在使用超广谱抗生素亚胺培南治疗10 d后，对比抗生素使用前，肠镜出现结肠大量白色伪膜，肠黏膜糜烂的典型PMC 特征变化，故考虑为长期使用广谱抗菌药物所致，可能药物为头孢哌酮和亚胺培南。根据指南推荐[8]，该患者属于CD 重度感染，使用甲硝唑片500 mg TID 联合万古霉素125 mg QID 口服治疗10 d 后复查粪便常规无明显异常。

目前CDI 的实验室检测方法较多，尚无一个敏感性和特异性均较高的方法或策略组合[9]，可以使用CD 鉴定培养基对患者的粪便直接进行厌氧培养、细胞毒性中和实验、GDH 抗原+酶免疫测定（EIAs）毒素A/B 联合检测[10]，但这些检测方法大多耗时过长，不利于指导临床诊治。本病例通过对CD 16S rRNA 测序鉴定的方法及PCR 法检测CD 特异性管家基因Tpi 联合编码CD 细胞壁上GDH 基因检测CD 菌株，以及是否具有A、B 毒素基因和对二元毒素基因的确认，这使得对CD 菌株检出更为迅速，并对其毒力进行评判，这对指导临床治疗十分重要。但此案例仅是单个病例的总结，需要后续对更多的CD 培养阳性粪便标本进行实验研究。总之，临床上当存在长期使用抗生素等CDI 危险因素，又出现间断腹泻迁延不愈时，应积极完善CD 相关检验、检查，查找病原菌，而核酸水平快速PCR方法检测病原菌是一种理想的方法，并及时地应用万古霉素及甲硝唑等针对性抗菌药物。