超声造影评分法联合TI-RADS分类鉴别诊断甲状腺结节价值探讨

章林丽，施娜，杨艳婷，杨增娣，任明磊，吕永燕，童清平

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院超声诊断科，安徽 合肥 230031)

甲状腺结节发生率为19%～67%，且呈逐年增长趋势，是现阶段恶性肿瘤中增长速率最快的类型之一[1]。超声检查因具有非侵入性、方便、快捷，且可重复性较高的特点，广泛应用于结节性甲状腺疾病的筛查和鉴别诊断[2-3]。目前，超声可检测出直径>2 mm微小结节。然而，临床上由于微小甲状腺结节体积较小，鉴别诊断具有一定的难度，单个指标敏感度与特异度均不高，容易受到人为因素的影响[4]。甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)可对结节展开标准化分级诊断[5]。超声造影是从形态学到功能性成像的进阶，通过低声能发射声波，与脉冲反向谐波造影结合呈现不同生理与病理情况下血流灌注情况[6]。本研究通过甲状腺结节超声造影评分法联合常规超声TI-RADS分类鉴别良恶性，并与病理结果对照，旨在探讨二者联合对甲状腺结节鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年12月至2019年12月中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院收治的85例甲状腺结节患者临床资料，共检测出结节128个。其中，男性16例，女性69例；年龄21～81岁，平均(47.84±11.99)岁；结节直径3～31 mm，平均(9.25±3.10)mm；结节单发48例，多发37例；甲状腺良性结节79个，恶性结节49个。纳入标准：(1)术后病理确诊；(2)检查前未进行化疗、放疗以及其它抗肿瘤性治疗；(3)术前进行甲状腺与颈部淋巴结高频超声与超声造影检查；(4)图像质量佳；(5)临床资料完整。排除标准：(1)既往颈部手术史；(2)合并其他甲状腺疾病；(3)合并严重并发症者；(4)孕产妇或哺乳期妇女；(5)未取得最终病理结果者。

1.2 方法

1.2.1 超声造影检查 通过HITACHI Preirus、迈瑞DC-7超声仪，频率设置为6～15 MHz，浅表探头：EUP-L7-4、L12-4。患者取仰卧位，暴露颈部，于患者甲状腺区域，通过探头进行纵向、横向多切面探查扫描，观察甲状腺左右叶、峡部、两侧淋巴结，发现病灶后，观察病灶形态、边界、大小、声晕、回声、纵横比、钙化、周围淋巴结等。常规扫描后，扫描模式切换为超声造影，频率为4～9 MHz，对比剂Sono Vue，机械指数设置为0.08～0.12，确定最佳切面，保持观察切面不变，选择相同切面进入，将对比剂混悬液经肘正中静脉注射，剂量为1.0～2.4 mL，实时观察结节中对比剂微泡灌注状态，动态图像采集90～120 s，记录动脉期及静脉期增强特征，观察病灶范围变化情况。

1.2.2 超声造影评分法评分标准[7]阳性指标判断：(1)不完整环状增强；(2)病灶不均匀增强；(3)结节周边的增强时间较实质部分一致或较晚；(4)结节内增强开始时间较实质晚；(5)和实质相比，结节周边峰值强度低或等回声；(6)和实质相比，结节内部峰值强度低回声。每项阳性表现记 1分，每个结节最后评分结果为 6个指标总和。

1.2.3 TI-RADS分类方法 (1)TI-RADS 1类：正常；(2)TI-RADS 2类：良性(结节恶性风险低至0%)；(3)TI-RADS 3类：可能为良性(结节恶性风险程度<5%)；(4)TI-RADS 4类：可疑为恶性(结节恶性风险度为5%～80%)，可细分为4A类(结节恶性风险度为5%～10%)、4B类(结节恶性风险度为10%～70%)、4C类(结节恶性风险度为70%～80%)；(5)TI-RADS 5类：可能为恶性(结节恶性风险度>80%)，即恶性肿瘤模式B；(6)TI-RADS 6类：包括活检病理证实的恶性结节与肿瘤模式C。以1类为正常，2类、3类、4A类为良性，4B类、4C类、5类、6类为恶性[8]。见图1。

1.2.4 联合诊断判定标准 (1)超声造影评分<临界值时，TI-RADS 3类、TI-RADS 4A类保持不变，TI-RADS 4B类下调为4A类；(2)超声造影评分≥临界值时，TI-RADS 3类上调为4A类，TI-RADS 4A类上调为4B类。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 良恶性结节超声造影评分结果比较

良性超声造影评分结果低于恶性结节(P<0.05)。见表1。

表1 良恶性结节超声造影评分结果比较

2.2 良恶性结节TI-RADS分类结果比较

良性结节TI-RADS分类中2类、3类比例高于恶性结节，4类B与4类C比例低于恶性结节(P<0.05)。见表2。

表2 良恶性结节TI-RADS分类结果比较[n(%)]

2.3 超声造影评分法联合TI-RADS分类鉴别诊断甲状腺结节效能分析

超声造影评分法联合TI-RADS分类鉴别诊断甲状腺结节ROC曲线下AUC=0.901，高于单独超声造影评分法检测的0.788，高于单独TI-RADS分类的0.810(P<0.01)。见表3及图2。

表3 超声造影评分法联合TI-RADS分类鉴别诊断甲状腺结节效能分析

3 讨论

女性的甲状腺结节发病率高于男性，发病年龄多在30岁以上[9]。早期发病隐匿，随着病情的发展，患者可表现为呼吸、吞咽困难、声音嘶哑，对患者健康与生活造成极大的影响，甲状腺结节早期诊断是治疗成功的关键环节[10]。因为甲状腺结节普遍性以及声像图多样与复杂性，二者征象往往存在交叉的情况，为其鉴别带来一定困难。

以往认为超声检查不能可靠区分鉴别甲状腺良恶性结节，Moon等[11]研究指出，超声虽不能绝对区分良、恶性，但良性影像多为边界清晰、包膜完整的实性或囊性多发结节；恶性则通常边界不清晰，形态不规则、低回声、砂粒样钙化等。美国放射学会制定BI-RADS对结节展开标准化分级来提高诊断准确率[12]。本研究发现，TI-RADS分类对良恶性鉴别有诊断意义，一方面说明传统超声对甲状腺良恶性结节鉴别有效，另一方面也采用规范和标准分类标准进行分析，一定程度上避免了医师主观诊断。然而，常规超声扫描不能敏感反映血管变化情况，而超声造影可准确清晰显示肿瘤及其周围血管的走行与分布。因此，本研究通过超声造影评分法将超声造影评分低于界值的 TI-RADS 4B类结节下调为 4A类，将超声造影评分高于界值的 TI-RADS 3级、4A类结节上调为4B类。

本研究以手术后病理结果为金标准，通过ROC曲线分析甲状腺超声造影评分法联合TI-RADS分类鉴别结节良恶性价值，曲线下面积AUC是诊断试验的最佳评价指标，理想AUC值为1，0.5～0.7代表诊断价值低，0.7～0.9代表诊断价值中等，>0.9代表诊断价值高[13]。本研究结果显示，超声造影评分法与TI-RADS分类鉴别诊断甲状腺结节ROC曲线下AUC分别为0.788、0.810，具有中等诊断价值，二者联合应用，AUC达到0.901，诊断价值高，明显高于二者单独应用，进一步说明超声造影评分法联合TI-RADS分类可有效提高疾病诊断价值，这与曹春莉等[14]研究结果一致。部分恶性结节常规超声显示结节内部回声显示均匀，诊断为4A类，但超声造影结果显示结节边界欠清，内可见灌注缺损区，分析原因，可能为恶性结节的内部已然表现为血供不足，但尚未液化坏死，超声造影的应用提高了常规超声TI-RADS分类法诊断效能。本研究显示，超声造影评分法联合TI-RADS分类仍存在一定误诊及漏诊情况，可能是因为本研究纳入结节体积小，部分结节虽为恶性，但尚未突破基底膜，往周围组织浸润，或是浸润的范围尚较小，缺乏典型表现等。

综上所述，超声造影评分法、TI-RADS分类对甲状腺结节性质的鉴别诊断均具有较好的提示作用，二者联合可有效提高诊断价值，对甲状腺结节的术前诊断、评估及治疗方案的选择有重要意义。