输尿管钳钳取治疗结石性输尿管息肉的疗效观察

杨佐炎 伍骏锋 王良 龙久柱 王宇荣

目前，因输尿管结石而产生息肉的病例越来越多。有研究认为，继发性息肉之所以出现与输尿管中原有的结石经过或者结石滞留输尿管腔内存在直接或间接的联系[1-2]。患有输尿管结石合并息肉的病人经过钬激光碎石治疗后可导致术后输尿管狭窄等并发症[3]。在对输尿管结石进行治疗的同时，息肉是不是有必要通过手术的方式取出，及切除的方式如何选择，目前学术界仍有争论[4]。我们对通过手术的方式接受治疗的输尿管结石病人的临床资料进行分析，探讨输尿管结石继发性息肉安全有效的治疗方法。

对象与方法

一、对象

2015年4月～2019年12月我院收治的输尿管上段结石继发输尿管息肉病人86例，其中男52例，女34例；年龄16～72岁，平均年龄(46±6)岁，患病时长8个月～5年，平均时长(21±7)个月；左侧52例，右侧34例。结石位于输尿管上、中、下的病例数分别为15例、26例及45例，受试者体质量指数(BMI)为18．3～26．7 kg/m2，平均(21．3±0．9)kg/m2。将受试者根据随机数字表法进行分组，分别为A组(36例)和B组(50例)，其中为A组行钬激光对息肉进行切除，B组用输尿管钳对息肉进行钳取。A、B两组病人年龄、性别、患病时间及结石所处位置等比较，差异无统计学意义(P>0．05)。纳入标准：(1)需与输尿管息肉的确诊标准相符，均经过直观或者影像学相关检查确诊；(2)与输尿管镜钬激光手术治疗的使用范围相符，同时病人治疗过程中要做到与医护人员积极配合。(3)受试者了解本次研究的具体内容并同意参与，本研究获医院伦理委员会审批。排除标准：同时患有输尿管肿瘤或者患其他重大疾病；近2个月服用抗凝药物，会影响本研究最终结果；伴有精神性、免疫系统以及传染性病者。

二、方法

表2 两组病人手术前后恢复情况(例)

1.手术方法：麻醉后，钬激光将结石中央击碎后取出，息肉嵌顿的结石采用输尿管钳取出，完全显露息肉后，息肉较大完全堵塞输尿管者置入安全导丝通过息肉达正常输尿管腔，36例采用钬激光切除息肉，钬激光频率设置为20 Hz，功率20 W，切断息肉根部，并对息肉根部汽化、止血，抓钳取出息肉。50例采用输尿管抓钳将息肉取出，其中蒂细长者夹住息肉蒂部稍作旋转后取出，基底部较宽者，输尿管钳钳夹突出于输尿管管腔内的息肉，将息肉大部分或全部取出，术后均留置F5双J管，6～8周后膀胱镜下拔除。如息肉较大需进行病理检验。术后随访：在手术完成后的2～8个星期需要进行泌尿超声检查，对肾积水的程度进行了解，需进行表面麻醉或者是通过静脉行全身麻醉后，经由输尿管镜进行双J管的拔除，此外，还要进行镜检，对息肉的大小、形态改变以及输尿管狭窄部位与结石嵌顿情况进行密切观察，3个月之后行影像学复查。

2.观察指标：(1)住院时间、手术成功率以及手术时间。(2)术后恢复情况：包括息肉形态、输尿管狭窄及肾积水等。

三、统计学方法

结果

1.两组手术情况比较：两组病人的住院与手术时间比较差异无统计学意义。两组病人的手术成功率均为100%。见表1。

2.两组并发症比较：手术后两组病人均未发生发热、尿外渗、撕脱及脓毒血症的情况(P>0．05)。重度息肉、输尿管狭窄及肾积水等比较，B组优于A组，差异有统计学意义(P<0．05)。见表2。

表1 两组病人手术情况比较

讨论

输尿管息肉是一种中胚层来源的良性肿瘤。85%的病例在输尿管中发现，其余的位于肾盂，偶尔在膀胱中发现[5]。这些息肉最常见的位置是输尿管近端，63%位于肾盂输尿管交界处或输尿管上段，与右侧相比，左侧多见(60%)[6]。输尿管结石较大或形态不规则，难以通过输尿管腔排出，容易停留于输尿管狭窄部位，停留时间较长导致局部输尿管炎性增生反应形成息肉。研究发现，如果输尿管结石发生嵌顿的时间大于2个月，出现炎性息肉的风险高达30%[7]。继发性息肉由输尿管结石而引起，被人们看做是嵌顿性结石的其中一个重要特点。

目前，影像学检查是诊断输尿管息肉的重要手段[8]。超声检查能够及时筛查出肾积水和输尿管结石，结石近端输尿管扩张，但由于结石的掩盖及超声医生的经验，对于继发的输尿管息肉诊断较为困难。尿路上端造影检查在息肉形态评估方面十分关键。如病人就诊时间较晚，肾积水较重，很难达到输尿管清晰显影，造影剂很难到达结石远端，对继发性输尿管息肉帮助不大。本组86例病人仅有5例在行输尿管逆行造影检查下发现结石远端充盈缺损，术前诊断为输尿管结石并息肉，余81例均在术中诊断。

使用输尿管镜钬激光治疗输尿管结石联合息肉有较好的临床效果。本研究中，两组病人手术效果均较满意，两组的住院与手术时长比较无明显差异。输尿管镜碎石是治疗输尿管结石的一种重要手段，对同时伴有息肉的结石病人，如何降低手术并发症风险，仍有待进一步研究[9]。输尿管镜手术中，输尿管狭窄最令人忧虑。在对息肉的治疗过程中，钬激光会使局部输尿管挛缩或者是黏膜苍白，尤其是输尿管与结石发生粘连时，在对边缘结石治疗后，会环形破坏输尿管黏膜，出现术后输尿管再发狭窄的几率明显增加。同时不排除结石在输尿管肉芽组织或者是息肉中嵌入，在碎石的时候，对息肉进行烧灼的过程中触碰到了输尿管壁造成的[10]。本研究发现，通过输尿管钳夹的手段对输尿管息肉进行治疗，对于蒂细长者直接用输尿管钳自基底部咬除，这样只造成输尿管局部轻微损伤，不会造成输尿管环形损伤，对于基底部广的输尿管息肉，仅将较为突出的息肉取出，将息肉明显突向管腔的部分切除，不必将息肉基底部完全去除，不刻意追求输尿管壁的平整，这样可以减少发生输尿管狭窄的几率，同时并不增加息肉的复发率[11]。输尿管息肉属于一种黏膜层病变，在切除过程中无需累及输尿管肌层，尤其是较宽的蒂部息肉病变，而输尿管黏膜出现的轻微损伤并不会影响输尿管的恢复，能够使术后再复发的概率有效降低，过度切除更会造成输尿管狭窄发生[12]。输尿管息肉使输尿管腔径减小，对结石的自行排出和术后排石均有一定影响，不但使清除结石的难度增加，同时息肉会造成输尿管发生梗阻，进而使结石症状变得更重。一旦息肉处理不及时，就会进一步造成肾积水、输尿管狭窄等并发症，以及肾功能进一步受损。通过输尿管钳治疗输尿管结石并发息肉可使息肉形态、输尿管狭窄及肾积水等情况得到显著改善，使发生并发症的几率减小。