术前中性粒细胞与淋巴细胞比值预测前哨淋巴结1～2枚阳性早期乳腺癌非前哨淋巴结状态可行性

张强 牛连杰 黄涛 孙献甫

腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection,ALND)是前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)阳性乳腺癌病人腋窝分期和局部区域控制的标准手术方式[1-2]。ACOSOG-Z0011试验表明，保乳术后接受全乳放疗及全身综合治疗1～2枚SLN阳性早期乳腺癌病人可免于ALND，不影响总的生存率及局部控制率[3-4]。但我国临床外科医生对于该试验结果持有争议态度[5]。因此，术前预测非前哨淋巴结(non-sentinel lymph node,NSLN)状态变得越来越重要。实体肿瘤微环境中炎症细胞及介质被认为与肿瘤进展密切相关[6]。外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)是全身炎症反应重要指标，既往荟萃分析已证实NLR是各种实体肿瘤不良预后因素[7]。本研究旨在评估1～2枚SLN阳性早期浸润性癌病人临床病理特征和NLR，探寻早期乳腺癌NSLN转移预测因素。

对象与方法

一、对象

回顾性分析我院2015年10月1日～2019年12月1日1～2枚SLN阳性的早期浸润性乳腺癌病人临床病理及血常规资料。排除标准：全身新辅助放化疗、非浸润性乳腺癌、SLN阳性≥3枚、发生远处转移、炎性乳腺癌、活动性感染、血液系统疾病、脾切除、慢性炎症及使用类固醇病人。共纳入213例，1枚SLN阳性者162例(76.0%)，2枚SLN阳性者51例(24.0%)。NSLN阳性者64例(30.1%)，NSLN阴性者149例(69.9%)。

二、方法

1．SLN定位及检测：术前3～18小时于原发肿瘤皮下、皮内、乳晕区皮下组织或者原发肿瘤周围腺体注射99mTc标记的硫胶体。麻醉后于患侧乳晕外上方皮内单点注射亚甲蓝0.2～0.4 ml，10～12分钟后行SLN活检术。术中 探测仪(Neoprobe 2000)与蓝染料法确定SLN。SLN采用快速冰冻及印片细胞学诊断相结合的方法，NSLN及剩余组织采用连续切片HE染色检测。

2.NLR分析：回顾性分析术前外周血数据，术前外周血中性粒细胞绝对值除以淋巴细胞绝对值计算NLR。根据受试者工作曲线分析，预测1～2枚SLN阳性早期乳腺癌NSLN的NLR最佳截断值为1.8，曲线面积0.718，敏感性68.7%，特异性73.1%(图1)。

三、统计学分析

统计分析采用SPSS 24软件。NLR截断值检测使用ROC曲线分析。使用χ2检验分析各个变量与NSLN状态相关性分析。将单因素分析中P<0.05因素逐步纳入多因素Logistic 回归分析。

结果

NSLN转移与临床病理学指标、SLN转移比值及NLR的关系：SLN转移比值(SLN阳性/总SLN)分别为R<0.5、0.5≤R<1、R=1时，NSLN转移率分别为24.4%、42.1%、72.7%，三组差异有统计学意义(P<0.05)。在135例Her-2阴性病人中，NSLN转移率为25.2%；78例Her-2阳性病人，NSLN转移率为38.5%；两组差异有统计学意义(P<0.05)。病人术前外周血NLR<1.8时，NSLN转移率15.5%；NLR≥1.8时，NSLN转移率52.4%；两组差异有统计学意义(P<0.05)。年龄、肿瘤大小、肿瘤位置、绝经状态、SLN转移、雌激素受体状态、孕激素受体状态及Ki-67指数与NSLN转移无关(表1)。多因素分析结果显示，SLN转移比值(SLN转移比值R=1、0.5≤R<1比较SLN转移比值R<0.05的OR分别为6.756、1.891)和NLR(OR:6.154,95%CI：3.130～12.100,P<0.05)是NSLN独立预测因子；Her-2状态(OR:1.870,95%CI：0.937～3.734，P=0.076)不是NSLN独立预测因子(表2)。

术前外周血中性粒细胞/淋巴结细胞绝对值比值预测1～2枚前哨淋巴结阳性早期乳腺癌非前哨淋巴结状态最佳截断值为1.8[曲线下面积(AUC=0.718)，敏感性：68.7%，特异性73.1%]

讨论

SLNB是腋窝触诊阴性乳腺癌病人临床分期的标准处理方法，SLN阳性乳腺癌病人中进行ALND。40%～70%的SLN阳性早期乳腺癌病人SLN是唯一受累的腋窝淋巴结[8]，导致这部分病人无法从ALND获益。Z0011试验结果表明，1～2枚SLN阳性的早期保乳乳腺癌病人免于ALND对于乳腺癌手术治疗具有里程碑的意义。美国纪念斯隆-凯特琳和安德森在内一些大型癌症中心对Z0011试验结果进行验证，其随访结果肯定了Z0011试验临床应用价值[9-10]。但国内外病人临床病理特征的差异及Z0011试验本身存在的争议，部分中国学者对Z0011试验临床应用持有审慎态度。炎症反应在实体肿瘤发生与发展中起着重要作用。中性粒细胞所释放的白细胞介素、肿瘤坏死因子及粒细胞刺激因子等在促进恶性肿瘤细胞增殖及转移产生巨大作用，淋巴细胞分泌相关细胞及因子介导体内抗免疫肿瘤反应，从而介导体内肿瘤细胞凋亡[11]。NLR临床获取简便、不增加额外费用，临床可操作性强，越来越多学者开始关注NLR对恶性肿瘤的影响。

表1 1-2枚SLN阳性乳腺癌病人临床病理特征与NLSN转移单因素分析(例，%)

表2 NSLN转移多因素Logistic回归分析

Her-2基因抑制凋亡，促进增殖，增加肿瘤细胞增殖能力及血管和淋巴管的生长，Her-2阳性往往提示乳腺癌病人预后不良[12]。既往研究发现，Her-2阳性的1～2枚SLN阳性早期乳腺癌更易出现NSLN转移[13]。张燕等[14]研究发现，Her-2状态不是NSLN转移独立影响因素。本研究单因素分析显示Her-2状态与NSLN状态相关，但进一步多因素分析无统计学意义。

既往研究发现，SLN转移数是NSLN转移独立预测因子，每增加一枚转移淋巴结病人死亡风险将提高[15-16]。但本研究发现，SLN转移数与NSLN状态无关，与上述研究结果不一致，可能因为本研究2枚SLN转移所占总体比例较低有关。SLN转移比值是预测1～2枚SLN阳性早期乳腺癌NSLN转移重要因素，多个研究已发现其为预测NSLN转移独立预测因子。黄佳慧等[17]认为，SLN转移比值>0.5时更易出现NSLN转移。Tenon研究也发现，随着SLN转移比值增加，NSLN转移可能性越大，多因素分析证实SLN转移比值是独立预测因子[18]。本研究发现，SLN转移比值<0.5时，NSLN转移率为24.4%，0.5～1为42.1%，=1时72.7%，单因素与多因素分析均具有统计学意义，与上述研究结果一致。

一项针对487例中国乳腺癌病人回顾性分析结果表明，当ROC曲线选取截断值为1.93时，发现NLR<1.93病人的5年无病生存期更长[19]。本研究中NLR最佳截断值为1.8，曲线下面积为0.718，敏感性为68.7%，特异性为73.1%，提示有较高的诊断价值。Laohawiriyakamol等[20]回顾性分析214例乳腺癌病人发现NLR为NSLN转移预测因素，NLR最佳截断值为2.6时，预测NSLN状态敏感性为62%，特异性为83.8% 。存在差异的原因可能是本研究是单中心回顾性研究，需要多中心及更多临床病例对此进行验证和改进。

本研究发现，SLN转移比值=1及NLR≥1.8是1～2枚SLN阳性NSLN转移独立影响因素。术前外周血NLR是预测NLSN状态有用诊断工具，可以帮助外科医师做出ALND决定，但为进一步明确NLR和NSLN状态相关性及最佳截断值，仍需多中心、前瞻性临床研究进行验证。