老年乳腺癌围手术期感染的临床观察

马伯恒 吴颖 王霞

乳腺癌根治术是早期乳腺癌标准手术治疗方法，其围手术期感染可降低癌细胞控制率，提高乳腺皮瓣坏死率，降低手术效果。乳腺癌根治术围手术期的感染率可高达17%～30%，这一比例在老年乳腺癌病人中增加。我们对老年乳腺癌病人围手术期的感染特点和影响因素进行分析。

对象与方法

一、对象

我院2016年12月～～2019年10月收治的老年乳腺癌病人100例。年龄65～82岁，中位年龄75岁，平均(76.6±5.1)岁。纳入标准：(1)手术前经空芯针活体组织检查病理明确诊断为浸润性乳腺癌；(2)根据2003版UICC，病人临床分期为Ⅰa～Ⅲ期乳腺癌；(3)无其他系统严重器质性病变且无转移灶；(4)女性乳腺癌。排除标准：炎性乳腺癌等特殊类型乳腺癌，年龄<65岁，不符合乳腺癌改良根治术适应证，肿瘤家族史，既往接受乳腺癌治疗，精神疾病，正在参与其他研究。病理分期采用2003版UICC制订的TNM分类标准。病人及其家属均对研究内容知情并签署书面研究同意书。

二、方法

1.感染标准： 根据临床表现及细菌培养结果判断是否发生围手术期感染，诊断标准参考《医院感染诊断标准》：体温超过38.5℃，血培养或伤口渗出物培养阳性，白细胞水平升高(>1 000/ml)，临床特征符合感染表现(伤口红肿、渗出)。

2.细菌培养:取外周血或伤口周围渗出物进行细菌培养，将样本接种在培养基上，培养48小时，对所得单个菌落进行形态、生化及血清学反应鉴定。

3.临床病理资料收集 ：包括年龄(≤75岁，或>75岁)，病理类型(浸润性导管癌或浸润性导管癌合并导管内癌)，组织学分级，肿瘤大小，淋巴结转移，肿瘤部位，手术时间(≤2小时，或>2小时)，合并疾病(糖尿病、高血压、冠心病)，术前血红蛋白水平(≤70g/L，或>70 g/L)，术前白蛋白水平(≤35 g/L，或>35 g/L)，住院时间(≤10天，或>10天)，引流管引流量(≤1 000 ml，或>1 000 ml)，分子分型，手术方式(乳腺癌改良根治术、乳腺癌改良根治术加腋窝淋巴结清扫、乳腺癌改良根治术加腋窝淋巴结清扫术加锁骨上淋巴结清扫术)。

三、 统计学方法

结果

1.老年乳腺癌病人围手术期感染率：100例病人发生围手术期感染19例，发生率为19.0%。19例感染病人中，切口感染的比例最高(9例，47.4%)，其次为呼吸道感染(5例，26.3%)，泌尿系统感染(2例，10.4%)，口腔感染(1例，5.3%)，皮肤(1例，5.3%)，静脉留置导管感染(1例，5.3%)。

2.老年乳腺癌病人围手术期感染病原菌特点：19例病人中，共检出病原菌28珠，其中9例为混合感染。28珠病原菌中以革兰阴性菌最常见(17例，60.7%)，革兰阴性菌中铜绿假单胞菌最常见(10例，58.8%)，其次为肺炎克雷伯菌(4例，23.5%)，鲍氏不动杆菌(2例，11.8%)，大肠埃希菌(1例，5.9%)。革兰阳性菌10例(35.7%)，其中金黄色葡萄球菌6例(60.0%)，溶血葡萄球菌3例(30.0%)，肺炎链球菌1例(10.0%)。真菌感染占比例最低(3.6%)。

3.临床病理因素与感染相关性：老年乳腺癌病人的感染组与未感染组之间的病理类型、组织学分级、肿瘤大小、肿瘤部位、合并高血压、合并冠心病、分子分型比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人年龄、淋巴结转移情况、手术时间、合并糖尿病、术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平、住院时间、引流管引流量、手术方式比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 临床病理特征与感染相关性(例， %)

3.老年乳腺癌病人感染的影响因素分析：多因素分析结果显示，年龄、手术时间、合并糖尿病、术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平、手术方式是老年乳腺癌围手术期感染的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 老年乳腺癌病人感染的影响因素分析

讨论

乳腺癌是威胁女性生命健康的常见恶性肿瘤[1]。发展中国家乳腺癌病人的总人数约占所有乳腺癌病人的50%，约60%的乳腺癌病人死亡发生在发展中国家[2]。全球乳腺癌存活率存在巨大差异，发达国家的乳腺癌病人预计5年生存率为80%，发展中国家则低于40%[3]。手术治疗是早期乳腺癌标准治疗方法，由于手术时间长、创面大、手术范围广，围手术期感染是乳腺癌根治术常见的并发症之一。老年乳腺癌病人由于年龄较大，合并疾病较多，免疫力下降，围手术期感染发生率增加。本研究中，老年乳腺癌病人围手术期感染率为19.0%，相比较赵燕等[10]研究中14.9%稍高，但差异不大。本研究中，老年乳腺癌病人围手术期感染的原因最常见于切口感染，其次为呼吸道感染。赵燕等[4]研究显示，老年乳腺癌患者围手术期感染的原因最常见于呼吸道感染，其次是切口感染。该结果可能与切口护理不良有关。

本研究中，老年乳腺癌病人围手术期的感染共检出28珠病原菌，以革兰阴性菌最常见，革兰阴性菌中铜绿假单胞菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌，可能与感染部位为呼吸道感染有关。多因素分析结果显示，年龄、手术时间、合并糖尿病、术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平、手术方式是老年乳腺癌围手术期感染的独立影响因素，提示年龄>75岁、手术时间>2 h、合并糖尿病、术前血红蛋白水平≤70 g/L、术前白蛋白水平≤35 g/L、乳腺癌改良根治术加腋窝淋巴结清扫术加锁骨上淋巴结清扫术的老年病人更易发生围手术期感染。研究结果显示，手术时间较长、手术范围较广以及住院时间长的病人，机体免疫力较低，需长期接受药物治疗，易出现耐药菌，故更易发生感染[5-6]。术前营养不良使机体处于高代谢应激状态，炎症反应增加，肌肉蛋白质代谢诱发，引起感染[7]。因此，临床治疗应重视对高龄、手术时间长、手术范围广的病人的术后护理，积极纠正术前营养不良，降低感染发生率。

本研究结果证实，年龄>75岁、手术时间>2 h、合并糖尿病、术前血红蛋白水平≤70 g/L、术前白蛋白水平≤35 g/L、乳腺癌改良根治术加腋窝淋巴结清扫术加锁骨上淋巴结清扫术是老年乳腺癌病人发生围手术期感染的危险因素，提示临床可在术前纠正血红蛋白、白蛋白水平，缩短手术时间、控制血糖等，以降低术后感染的发生，有效控制感染[8]。此外还应对年龄>75岁、乳腺癌改良根治术加腋窝淋巴结清扫术加锁骨上淋巴结清扫术病人进行密切检测，及早发现感染并处理。本研究中术后感染率较高超过5%，可能与病人差异、围手术期处理、老年人合并症较多等有关。