甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后肺部改变及发热的诊治经验

梁青壮 李朋 徐露 易辛 韦伟

甲状腺癌是目前发病率增长最快的实体肿瘤。我国国家癌症中心2019年最新发布的数据显示，甲状腺癌总发病率位居恶性肿瘤第7位，女性位于第4位[1]。疫情期间，对于甲状腺癌颈部转移的病人，我科经充分评估后仍及时收入院行手术治疗。我们对病人术前、术后的胸部影像学检查发现，甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后发生肺部改变的几率较文献报道大很多，如果是量较大的乳糜胸，甚至可能出现呼吸困难等不适。甲状腺癌颈部淋巴结清扫术手术创面大、时间长，病人术后发热的几率较大。本文分析46例甲状腺癌颈部清扫手术病人的临床资料及数据，分析其术后肺部改变情况及发热情况(肺部改变包含很多疾病，本研究中特指术后新出现的肺部渗出性改变及胸腔积液)。

对象与方法

一、对象

2019年12月1日 ～2020年3月1日我科行甲状腺癌颈部淋巴结清扫术46例，其中男性16例，女性30例，年龄22～59岁，平均年龄36.5岁。行左侧颈部清扫10例，右侧清扫24例，双侧颈部清扫12例。术后病理均诊断为甲状腺乳头状癌。术前行胸片检查及流行病学调查除外新冠肺炎接触史，术后监测体温、复查胸片，必要时行胸部CT检查。

二、方法

收集病人一般资料、手术记录、病程记录单、术后病理结果、术后影像结果、体温单。侧颈部清扫范围均符合“分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识(2017版)”对侧颈部清扫范围的建议[2]，至少包含侧颈部Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ区的清扫。术后肺部改变不同程度判断的X线表现依据文献[3]；乳糜胸的诊断依据文献[4]。

三、统计学方法

应用SPSS 23.0软件分析数据。计数资料用例(%)表示，用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.46例病人中术后肺部改变8例，包括5例渗出性改变，1例双侧胸腔少量积液，2例双侧胸腔中量积液，其中1例同时发生颈部淋巴漏。年龄<30岁16例；30～55岁28例；>55岁2例，各年龄段病人的肺部改变发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)， 术后发热发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；男性16例，女性30例，不同性别病人的肺部改变发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后发热发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；无吸烟史33例，有吸烟史13例，是否吸烟病人的肺部改变发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05);术后发热发生率肺比较，差异无统计学意义(P>0.05)；依据国际生命科学家学会中国办事处中国肥胖问题工作组联合数据汇总分析协作组对身体质量指数(BMI)的分组界定[5]，偏廋4例，体重正常25例，超重13例，肥胖4例，不同身体质量指数病人的肺部改变发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05);术后发热发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；左侧颈部清扫10例，右侧颈部清扫24例，双侧颈部清扫12例，不同清扫方式病人的肺部改变发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05);术后发热发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同因素对病人术后肺部改变及术后发热的影响(例)

2、有2例病人术后肺部改变程度随着术后时间延长肺部改变加重，其中1例中量积液病人，术后第1天复查胸片为渗出性改变，术后第3天为少量积液，出现不适症状，术后第4天出现呼吸困难等症状，再次复查提示积液进展为中量[6]；另外1例少量积液病人，术后第1天复查胸片为渗出，术后第3天复查进展为少量，无任何不适症状。

3、术后肺部改变阳性8例，其中4例术后发热(50%)，肺部改变阴性38例，其中1例出现术后发热(2.6%)。是否有肺部改变病人术后发热发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表2 术后肺部改变情况对术后发热的影响(例，%)

4、术后肺部改变阳性病人中，渗出性的5例中有3例术后发热，少量积液的1例发热，大量积液的2例均无发热，3例乳糜胸均为双侧胸腔积液。

讨论

病人年龄、性别及有无吸烟史对术后发生肺部改变及术后发热影响不大，BMI值与病人术后肺部改变关系密切，但并非成正比或者反比，偏廋及肥胖的病人更易发生肺部改变，不同BMI的病人术后发热发生率比较,差异有统计学意义。偏廋及肥胖的病人更易发生术后发热，具体机制不详。

左侧颈部清扫10例，右侧颈部清扫24例，双侧颈部清扫12例，不同清扫方式术后病人的肺部改变发生率比较，差异有统计学意义。其中双侧颈部清扫发生肺部改变的几率高于单侧颈部清扫，说明双侧颈部清扫更容易出现肺部改变。主要原因可能是双侧颈区相比单侧会涉及更丰富的淋巴管、胸导管，对淋巴回流系统造成的影响更大，并且大部分双侧颈部淋巴结清扫术比单侧颈部淋巴结清扫术手术时间要长，呼吸机对肺部的通气损伤有可能更大。渗出性改变有可能是手术时间较长，呼吸机对肺部的通气损伤导致，也有可能是乳糜胸的前期表现。侧颈部清扫后发生乳糜胸的概率罕见。Rajesh Singh等[7]汇总了1951年～2014年可查阅到的英文文献，共报道27例，极有可能是仅对术后有胸闷不适等症状的病人进行了检查，而并没有对所有术后病人进行筛查导致了很多遗漏病例。

术后发生肺部改变的共8例，其中4例术后发热，未发生肺部改变的38例，其中1例出现术后发热。术后发生肺部渗出性改变或者乳糜胸的病人更容易术后发热，但并非成正比，2例中量积液的均未发热。甲状腺癌颈部淋巴结清扫术虽然是一类切口，但手术创面大、时间长(超过3小时)，属于发生院感及手术部位切口感染的高危因素。甲状腺术后，因气管插管会造成咽部刺激性疼痛、咳嗽等症状，因疫情前的雾化吸入治疗有可能导致气溶胶感染，我科更改为术后使用地塞米松静脉滴注。如病人术后出现发热，应观察切口有无感染，并给予及时换药，必要时行切口分泌物和血液进行细菌培养和药敏试验，根据结果应用抗生素。若发热伴有上呼吸道感染症状应请发热门诊或者呼吸内科会诊[8]。发热病人需进一步行血常规、C反应蛋白(CRP)、血沉检查，同时进一步检测肺部CT，鉴别新冠肺炎、渗出性改变或者乳糜胸。

甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后可产生肺部改变、发热等并发症，积极发现相关影响因素可对临床工作有指导作用。