钬激光低频低能联合输尿管导管引流在输尿管上段结石输尿管镜碎石中的应用

蒋少华 路晓军 冯文强 高磊

输尿管镜钬激光碎石术是治疗输尿管上段结石的常用微创腔内手术方法。结石位于输尿管上段，在碎石过程中常会遇到术中结石逃逸，移位至肾脏内，导致碎石操作失败。我们采用钬激光低频低能碎石，联合输尿管导管术中持续引流，减少输尿管上段结石移位，取得了较好的治疗效果，报道如下。

对象与方法

一、对象

2017年9月～2019年9月我院行输尿管镜钬激光碎石治疗的输尿管上段结石病人120例，男78例，女42例，年龄21～72岁，平均(45.0±6.2)岁。术前行泌尿系统B超、泌尿系统平片及腹部CT等检查明确诊断，结石均位于输尿管上段(距离肾盂输尿管连接部>2 cm)，最大15 mm×10 mm，最小8 mm×6 mm；左侧63例，右侧57例。根据术中是否使用输尿管导管引流，分为常规碎石组(未使用输尿管导管引流)52例，导管引流碎石组68例。在导管引流碎石组中，根据术中使用钬激光的能量和频率，分为高频高能组(33例)和低频低能组(35例)。上述各组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有病人均符合输尿管镜碎石术的手术指征，排除既往肾输尿管手术史、泌尿道狭窄、重度肾积水、未控制的泌尿系感染及妊娠、出血性疾病等。本研究通过我院医学伦理委员会批准，所有病人自愿参加并签署知情同意书。

二、方法

1.器械设备：F8/9.8 wolf输尿管镜，斑马导丝，F4输尿管导管，200 μm/365 μm钬激光光纤，德国威孚莱Auriga XL钬激光，Hawk液压灌注泵。

2.手术方法：采用硬腰联合麻醉或全麻，截石位，输尿管镜在斑马导丝引导下进镜，入输尿管后减少或关闭进水，逐渐进镜到结石远端，此时调整手术床为头高脚低位。常规碎石组直接导入200 μm或365 μm钬激光光纤，调整功率为1 200～2 500 MJ，12～15 Hz，利用蚕食法对结石进行击碎。导管引流碎石组将顶端剪头的F4输尿管导管，自操作通道插入，露头至镜体视野1/3位置处。从另一操作通道导入200 μm钬激光光纤，头端显露略超过输尿管导管，调整钬激光功率，其中高频高能组为1 200～2 500MJ、12～15 Hz，低频低能组为600～800 MJ、5～8 Hz。输尿管导管由台下接负压吸引，适当调整进水大小，观察视野清晰，将结石从边缘开始逐渐蚕食击碎。随着结石击碎，结石整体松动变活动，一边碎石一边观察调整进水流量和输尿管导管头端的位置，使进水和负压吸引处于平衡。同时使输尿管导管头端尽量贴近较大的碎石块，使之处于负压吸引中。如结石碎石后活动，则同时借助光纤头将结石按压固定，避免活动。最终将结石击碎成直径<4 mm，个别较大碎块用镜下钳钳夹取出。观察无残余结石，退导管和光纤，置斑马导丝后留置双J管。术后抗感染对症治疗。术后分别于1周和1个月复查泌尿系平片和彩超，观察残余结石情况。

3.观察指标：包括手术时间、术后残石率、术后结石移位率。根据术后复查，如在原位有直径≥5 mm结石为残余结石，直径≤4 mm为残余碎片[1]。术后1周结石整块或直径≥5 mm的碎石块上移到肾盂或肾盏为结石移位[2]。

三、统计学方法

结果

本研究120例手术，输尿管镜均顺利进镜至输尿管上段结石处，无输尿管穿孔，输尿管撕脱等严重并发症。有7例出现术后发热，其中常规碎石组4例，导管引流组3例，无脓毒性休克病例。术后残余结石采用体外震波碎石治疗，并适当延长留置双J管时间。其中有2例残余结石直径>1 cm且移位到肾盂，通过二期行输尿管软镜碎石后取净结石。

1.手术时间：导管引流碎石组的手术时间为(35.4±5.5)分钟，常规碎石组为(37.6±5.9)分钟，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.术后结石移位率和术后残石率比较：导管引流碎石组术后结石移位率为17.6%，常规碎石组为34.6%；低频低能导管引流碎石组术后结石移位率为11.4%，高频高能组为24.2%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。导管引流碎石组术后残石率为19.1%，常规碎石组为36.5%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

输尿管上段结石采用输尿管镜碎石容易引起结石移位至肾盂肾盏，导致碎石失败。术中可使用结石封堵器以防止结石逃逸，但仍有失败病例报道，特别是在肾重度积水时，结石封堵器无法起效[3]。

我们利用输尿管导管持续引流联合钬激光低频低能治疗输尿管上段结石，减少了输尿管上段结石在输尿管镜钬激光碎石术中的移位，提高术后清石率。钬激光为脉冲激光，通过光热反应激发瞬间的高能量冲击波，作用于结石产生高温效应，引发结石热化学反应。在进行钬激光碎石时会产生“暴风雪样汽雾”，视野不清晰[4]。此时通常需终止操作，调节冲洗水流将汽雾冲净，方能继续手术。且调节冲洗水流时，水压的变化很容易引起结石的移位。另外，钬激光碎石的另一潜在不利影响是能量激发过程中产生的热效应，尤其在高功率状态下，加之冲洗和回水不畅，局部温度过高，会对输尿管产生热损伤[5]。 本研究中，导管引流碎石组中用输尿管导管持续引流，使进水和引流出水保持平衡，一方面能避免结石在水流压力变化下产生的移位，另一方面持续的水循环带走汽雾，保持视野清晰，减少碎石操作时间，同时能有效地降低局部温度，减轻输尿管的热损伤。

在导管引流组中，低频低能组的结石移位率和术后残石率均低于高频高能组，手术时间无明显差异。吴仲平等[6]报道，采用输尿管导管持续引流治疗输尿管上段结石，其降低结石逃逸和提高术后清石率上均显示优势。其碎石时采用的钬激光功率为1 000 MJ/15 Hz，未进行钬激光相对低频低能碎石的研究。屠民琦等[7]报道利用封堵取石导管在输尿管上段结石碎石时，钬激光采用低能高频碎石(500～800 MJ，20～30 Hz)，能减少钬激光对结石的机械冲击力，并粉末化结石。本研究采用低频低能碎石时，钬激光功率设置为600～800 MJ、5～8 Hz，较一般报道的钬激光功率明显低。碎石的能量和效率在短时间段内有所减低，似乎碎石的效率会下降。但由于碎石的能量较低，产生的暴风雪汽雾会明显减少，术中不需频繁等待汽雾消散而浪费手术时间。碎石时产生的结石振动减少，结石相对固定，不易逃逸，故产生的结石移位少，残石率低。因此，总体碎石效率并不降低。另外，我们采用临床较常用的F8/9.8输尿管镜，其操作通道为单个F5.0(两个入口)，能同时置入F4输尿管导管和200 μm光纤。其中通道内剩余空间能顺利进水，F4导管同时引流，临床上使用方便。有研究表明，利用负压组合式输尿管镜进行输尿管上段结石的钬激光碎石术，硬性输尿管通道鞘连接负压吸引，碎石的同时可通过负压吸引将结石吸出，也能降低结石的移位率[8]。但该负压组合式输尿管镜的输尿管通道鞘外径为F11.5～13.5，外径较大，有时不能一期置入，需留置双J管2周后再进行二期手术，这很大程度上限制了其应用。我们利用临床常用的F8/9.8输尿管镜，镜体大小适中，除明显输尿管狭窄外，其余病例均能一期顺利进入输尿管。

利用钬激光低频低能联合输尿管导管引流，应用于输尿管上段结石输尿管镜碎石术，能提高碎石清石效果，是一种简便有效的方法。