邻指皮瓣与鱼际皮瓣在手指皮肤软组织缺失修复中的应用对比

李 强，李 鹏，雷金来

（1.西安交通大学附属红会医院手外科二病区，西安 710056；2.西安交通大学附属红会医院创伤骨科环骨盆病区，西安 710056）

手指皮肤软组织缺失在临床上比较常见，大多为手指末节皮肤及软组织受伤、缺损、指骨外露等手部创伤[1]，可由多种原因造成，如机器损伤、交通事故、重物砸伤、高处坠落伤等[2]。该病多伴有局部严重的皮肤及软组织坏死，且其修复受损伤局部及全身条件的限制。尤其是创面因与外界缺乏有效阻隔屏障，常合并创面感染，且局部血运不佳较难处理，会使创面出现迁延不愈、感染，甚至癌变等情况[3]。该病的传统修复方法是将创面彻底清创后再行换药，待创面新鲜清洁后，再行皮瓣移植修复治疗等[4]。游离动脉化静脉皮瓣修复当前比较常见，可顺利实现一期修复，但是邻指皮瓣修复存在时间长、患者配合度低下等缺点[5-6]。鱼际皮瓣是一期修复缺失的组织，也可将移植修复的肌腱、神经置于有血运的脂肪层内，防止肌腱的磨损、坏死和黏连的形成，减少骨骼、肌腱、神经的黏连和感染坏死[7]。且鱼际皮瓣能够保证创口愈合良好，在改善创口的美观性的同时确保其正常功能[8]。本研究对比邻指皮瓣与鱼际皮瓣在手指皮肤软组织缺失修复中的应用效果，以期为临床上合理选择皮瓣提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月－2018年7月西安交通大学附属红会医院诊治的手指皮肤软组织缺失患者114例，根据随机数字表法分为观察组与对照组，各57例。观察组，男29例，女28例，年龄（42.42±1.72）岁，缺失面积（3.86±0.47）cm2，受伤到修复时间（20.10±11.34）h，受伤部位：左手30例，右27例；对照组，男28例，女29例，年龄（42.76±2.18）岁，缺失面积（3.72±0.44）cm2，受伤到修复时间（20.88±8.29）h，受伤部位：左手28例，右29例。2组性别、年龄、缺失面积、受伤到修复时间、受伤部位、致伤原因等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准，患者知情同意并签署知情同意书后开展临床治疗研究；所有患者均工业机械伤、交通事故伤；均为单手指皮肤软组织缺失；年龄≤60岁；符合手指皮肤软组织缺失的诊断标准；临床资料完整。排除标准：有影响创面愈合的全身合并症者；自动终止治疗者；临床资料缺乏者；肝肾功能不全或营养不良者。

1.3 修复方法

观察组予鱼际皮瓣治疗，患者取臂丛麻醉，彻底清创缺失部位，确认所需皮瓣的具体大小和位置。食指、中指和环指的创伤的供瓣区为手掌桡侧大鱼际，拇指、尾指创伤供瓣区为小鱼际手掌尺侧。制备顺行皮瓣，皮瓣面积稍大于创面面积，皮瓣供区创面缝合防止压迫皮瓣蒂部，屈指位石膏固定保护。对照组予邻指皮瓣治疗，供体区域是相邻手指的中节、近节的背侧区域，不能跨指间关节取皮瓣，修复过程同观察组。2组术后均予改善微循环、抗感染、抗凝药物治疗，局部烤灯照射持续保温，每天观察伤指伤口的愈合情况，术后1周开始循序渐进功能锻炼。

1.4 观察指标

1）记录2组的创面愈合时间、术后换药次数、上皮组织完全覆盖创面时间与住院时间等；2）在术后3个月进行疗效判定：治愈，患者创面组织质地有弹性且较为柔软，植皮成活面积＞90%，组织器官正常；好转，患者创面组织皮片颜色呈暗红或鲜红，植皮面积成活＞85%，质地有弹性且较为柔软，但不影响组织器官正常功能发挥；无效，未达到上述标准或出现不同程度恶化。总有效率=（治愈例数+好转例数）/组内例数×100%；3）记录2组术后3个月出现的创面感染、创面坏死、瘢痕挛缩、静脉危象等并发症发生情况；4）术后随访1年，手指感觉恢复功能评价标准：S0级，神经支配区内感觉丧失；S1级，神经支配区内深痛觉恢复；S2级，神经支配区内痛觉和触觉恢复，但有感觉过敏；S3级，神经支配区内痛觉和触觉完全恢复；S4级，触觉、痛觉及两点辨别觉完全恢复。

1.5 统计学方法

选择SPSS21.00软件进行数据分析，符合参数检验条件的计量数据以均数±标准差（±s）表示，t检验；计数数据以百分比表示，对比采用行×列表，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后换药数次数比较

2组患者均顺利完成手术，观察组术后换药次数平均（2.10±0.44）次，对照组术后换药次数平均（4.09±1.33）次，观察组显著少于对照组（P＜0.05）。

2.2 2组创面愈合时间、上皮组织完全覆盖创面时间、住院时间比较

见表1。

表1 2组创面愈合时间、上皮组织完全覆盖创面时间、住院时间比较（±s，n= 57）d

表1 2组创面愈合时间、上皮组织完全覆盖创面时间、住院时间比较（±s，n= 57）d

注：与对照组比较，# P＜0.05

组别 创面愈合时间上皮组织完全覆盖创面时间 住院时间观察组 21.44±3.22# 8.29±2.11# 22.18±3.49#对照组 26.02±1.44 13.48±2.52 28.09±4.11

2.3 2组术后3个月并发症发生情况比较

见表2。

表2 2组术后3个月并发症发生情况比较（n = 57） 例

2.4 2组术后3个月临床疗效结果比较

见表3。

表3 2组术后3个月临床疗效结果比较（n = 57） 例

2.5 2组术后随访1年长期感觉恢复功能比较

观察组的手指感觉恢复功能情况显著好于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组术后随访1年长期感觉恢复功能比较（n = 57） 例（%）

3 讨论

手指是人体经常暴露在外界环境的皮肤部位之一，手指皮肤软组织缺失的修复是创伤医学领域的研究重点。该病的血运特点与一般前臂损伤不同，故其手术治疗方法相对复杂，对于治疗的要求较高[9]。传统上多采用交腹皮瓣、逆行岛状皮瓣以及各种游离移植皮瓣来对缺失的皮肤进行覆盖修复，但是对于手指软组织缺失处理还存在一定的不足，特别是邻指皮瓣修复存在修复时间长、肉芽生长缓慢、创面渗液多、皮瓣容易坏死、易感染等缺点，已成为骨科、皮肤外科医生面临的棘手性问题之一[10-11]。

本研究显示，患者都顺利完成手术，观察组的创面愈合时间、术后换药次数、上皮组织完全覆盖创面时间与住院时间显著少于对照组；术后3个月观察组的创面感染、创面坏死、瘢痕挛缩、静脉危象等并发症发生率显著低于对照组，表明鱼际皮瓣的应用能促进患者康复，提高治疗疗效。鱼际皮瓣技术不会损伤邻指或压迫手指主要动脉，手术简单，可确保手指血供，可同时切除皮下神经，促使修复简单化，从而减少创伤，降低并发症发生率[12-13]。

手指皮肤软组织缺失修复要求减少疼痛、加快愈合时间、保持局部组织的新陈代谢，并最大限度地填补缺失、修复创面，尽可能地恢复手指功能[14]。鱼际皮瓣修复同时采用组织瓣分层，可同时修复手术中的神经、骨骼、皮肤等多种组织缺失，减少患者多次手术的痛苦[15-16]。鱼际皮瓣相对较多且较薄，易于根据皮肤缺失形状设计皮瓣覆盖创面[17-18]。并且该方法能创造低氧环境，创面痂皮和坏死组织溶解后，加快创面皮肤的上皮化，从而促进创面愈合，提高治疗效果[19]。本研究显示，术后3个月观察组的总有效率显著高于对照组。在修复中皮瓣设计要足够大，所切取的皮瓣蒂要足够宽，应当使用组织学和功能相似的组织进行修复重建[20]。

若手指皮肤软组织缺失在初期处理时没有得到早期修复，可能会继发神经的挛缩，影响患者的感觉恢复[21]。本研究术后随访1年，观察组的感觉恢复功能情况显著好于对照组，主要因鱼际皮瓣有利于将手术对患者机体产生的损伤程度减轻，从而缩短治疗周期，也有利于促进机体内毛细血管的生成和残余坏死组织、纤维蛋白的溶解[22]。鱼际皮瓣能促进白细胞和成纤维细胞进入创面，能够促进创面各种生长、趋化因子分泌，从而加速创面愈合的速度，促进手指感觉功能的恢复。鱼际皮瓣能够避免蒂部血管反折，可维持皮瓣正常血供，保持静脉回流良好，确保皮瓣成活[23]。鱼际皮瓣修复不太适合身体状况差的患者，且本研究选取病例数目较少，作用的机制还不明确，将在后续研究中进行深入分析。

综上所述，相对于邻指皮瓣，鱼际皮瓣在手指皮肤软组织缺失修复中的应用能够促进患者的创面愈合，提高治疗效果，减少并发症的发生，加快恢复患者的手指感觉功能。