尿道下裂术后再发阴茎下弯的处理策略

沈一丁 诸林峰 王晓豪 茹 伟 赵一俊陈光杰 黄 勇 唐达星 徐 珊

随着尿道下裂手术理念的更新，术者越来越重视尿道下裂患者阴茎下弯的矫治；随着尿道下裂手术技术的准确运用，再发阴茎下弯在尿道下裂手术后并发症中的所占比例越来越低。 但在对早期手术患者的远期随访中，依然有再发阴茎下弯者，需引起重视［1］。 严重阴茎下弯不仅影响外观及排尿，还将影响成年后性功能［2］。 有关儿童期尿道下裂手术患者远期再发阴茎下弯处理的报道不多［3］。本文对2010—2019 年由浙江大学医学院附属儿童医院收治的36 例尿道下裂术后再发阴茎下弯病例的处理及结果分析如下。

材料与方法

一、一般资料

选取2010—2019 年由浙江大学医学院附属儿童医院收治的尿道下裂术后再发阴茎下弯患者作为研究对象，纳入标准：自然勃起时在阴茎侧面拍照后用测量角度软件测量提示阴茎下弯＞30°；因尿道皮肤瘘、尿道憩室、尿道裂开等术后并发症处理时术前勃起试验提示阴茎下弯＞30°。 排除原发性伴有阴茎下弯的尿道下裂患者。 最终本研究共纳入36 例尿道下裂术后再发阴茎下弯患者，年龄42～232 个月，中位年龄136 个月。 其中Tanner 分期1、2 期者5 例，Tanner 分期3 期及以上者31 例。 伴有尿道皮肤瘘3 例，尿道裂开1 例，尿道憩室2 例。首次手术年龄9 ～88 个月，中位年龄23 个月；其中29 例行TIP 手术，7 例为一期Duckket 手术。

图1 阴茎下弯矫正策略Fig.1 Flowchart of correcting strategy

二、手术方法

所有手术在基础麻醉和骶管麻醉下进行；术前及术中各阶段给予人工勃起试验后用量角器测量阴茎下弯角度，以此角度作为手术策略选择的依据。 手术步骤如下：

1. 留置合适的导尿管后给予彻底脱套，去除阴茎腹侧的皮肤瘢痕及肉膜组织；脱套完成后给予人工勃起试验。

2. 阴茎下弯矫正策略如图1 所示，具体步骤及分组如下： ①若阴茎伸直，为A 组；给予阴茎皮肤整形，保持阴茎腹侧皮肤无张力缝合，必要时转移阴囊处的皮肤至阴茎处覆盖。 ②若阴茎下弯＜30°，给予白膜折叠术矫正下弯，期间行人工勃起试验验证阴茎伸直，为B 组［4］。 ③若阴茎下弯＞30°（图2），在冠状沟下阴茎干处离断尿道，将近端尿道沿海绵体表面剥离去除短尿道对阴茎下弯的影响（图3），再次人工勃起试验评估下弯角度，阴茎伸直者为C组；若仍存在阴茎下弯则给予白膜折叠术，为D 组。

3. A、B 两组中同时给予尿道相关并发症的处理（尿道瘘修补术，尿道裂开尿道修补术及尿道憩室切除后行尿道成形术），再行阴茎皮肤整形术，充分保持阴茎腹侧皮肤无张力缝合。 凡士林纱布、弹力绷带包扎5 d 后拆除；无尿道并发症处理者术后即拔除导尿管，有相关尿道并发症处理者留置导尿管7 ～14 d 后拔除。

4. C、D 两组中精确测量阴茎腹侧缺损的尿道长度。 同时改鼻插管全身麻醉，予口腔唇黏膜代尿道术。 口腔周围彻底消毒铺巾，口腔内两侧填塞纱布条防止血液流入气道；根据所需的尿道长度取相应的下唇黏膜，宽度一般取1.5 ～2.5 cm，用记号笔标线后四角牵引（图4）；黏膜下注射1 ∶200 000 肾上腺素生理盐水后沿标线切取下唇黏膜，切取后创面无需缝合；刮除黏膜下组织后用8F 或10F 导尿管作支架，将黏膜片连续缝合成管（图5）；再将新尿管近远端分别与离断后的尿道斜形吻合（图6）；利用周围皮下肉膜组织覆盖，防止尿道瘘。 保持阴茎腹侧皮肤无张力缝合，必要时转移阴囊处的皮肤至阴茎处覆盖。 术后用凡士林纱布加压包扎口腔创面，3 d 后拆除；凡士林纱布、弹力绷带包扎阴茎，5 d 后拆除，留置导尿管14 d 后拔除。

三、随访方法及相关定义

于拔除尿管后15 d、6 个月、12 个月进行随访，之后每年门诊及电话随访，随访术后并发症包括残留阴茎下弯、尿道狭窄、尿道皮肤瘘以及尿道憩室。术后取平卧位自然勃起时在阴茎正侧面拍照后用测量角度软件测量，若阴茎下弯角度＞15°定义为残留阴茎下弯。 有排尿困难或疼痛性排尿滴沥症状者判定为尿道狭窄。 阴茎腹侧有尿液排出者判定为尿道皮肤瘘。 排尿时尿道处有囊袋样鼓起者判定为尿道憩室。

图2 术中人工勃起试验提示阴茎下弯＞30° 图3 在冠状沟下阴茎干处离断尿道，将近端尿道沿海绵体表面剥离，去除短尿道对阴茎下弯的影响 图4 取宽度1.5 ～2.5 cm 的下唇黏膜，用记号笔标线后四角牵引，再获取图5 用8F 或10F 导尿管作支架，将黏膜片连续缝合成管 图6 新尿管近远端分别与离断后的尿道斜形吻合Fig.2 Ventral curvature ＞30°after degloving Fig.3 Excision of neourethra Fig.4 Harvesting oral mucosa Fig.5 Continuous suturing of neourethra Fig.6 Urethal anastomosis

结 果

A 组4 例在阴茎皮肤肉膜脱套后阴茎伸直；B组5 例在阴茎皮肤肉膜脱套后存在＜30°的阴茎下弯，给予白膜折叠术后阴茎伸直。 C 组20 例离断尿道板后阴茎伸直，D 组7 例离断尿道板且给予白膜折叠术后阴茎伸直， C、D 两组27 例均给予口腔唇黏膜代尿道术。 TIP 手术后病例中A 组1 例，B 组1例，C 组20 例，D 组7 例。 Duckket 手术后病例中A组3 例，B 组4 例。 随访1 ～9.2 年，平均5.8 年，均无阴茎下弯。 其中A、B 两组均再无尿道皮肤瘘、尿道憩室及尿道裂开。 口腔黏膜代尿道术（C、D 组）中有6 例（22.2%，6／27）发生尿道狭窄，均为术后拔除导尿管后出现排尿困难，急诊给予尿道造瘘术，造瘘3 个月后关闭瘘口，之后均无尿道狭窄。 5例（18.5%，5／27）尿道皮肤瘘，均在术后6 个月予尿瘘修补术治愈。

讨 论

先天性尿道下裂常伴有阴茎下弯，在尿道下裂矫治过程中，矫正阴茎下弯是尿道成形的前提条件。 发育停滞理论从病因上阐述了尿道下裂阴茎下弯的产生，腹侧瘢痕理论从形态学角度描述了尿道下裂阴茎下弯，两个理论共同指导医生在手术时需解除引起阴茎下弯的因素，包括腹侧皮肤肉膜的牵拉、短尿道以及棘手的海绵体发育不对称［5，6］。这几项主要因素也被约定俗成地认为是阴茎下弯的原因： ①皮肤肉膜因素； ②海绵体不对称因素； ③短尿道因素。 根据这些理论进行程序化的处理也已达成共识，再次阴茎下弯是尿道下裂手术后并发症之一，也可以在此共识基础上进行个性化的处理［7，8］。

去除阴茎皮肤瘢痕及肉膜因素后阴茎即伸直者，本研究认为仅仅是皮肤肉膜因素引起的阴茎下弯。 本组中有4 例术中腹侧皮肤瘢痕挛缩严重，去除后虽然阴茎伸直，但是缺乏皮肤组织而增加了手术难度。 回溯前次手术情况，1 例为TIP 手术，3 例为Duckket 手术，提示在首次尿道下裂手术中需拿捏好腹侧皮肤张力。 阴茎皮肤脱套后人工勃起试验显示阴茎下弯＜30°者，本研究认为是不伴有短尿道的海绵体不对称原因，本组中有5 例，结合前次手术情况，1 例为TIP 手术，4 例为Duckket 手术，可能与前次手术矫正不完全有关。

在诸多造成阴茎下弯的因素中，短尿道是一个重要因素，阴茎皮肤脱套后人工勃起试验提示阴茎下弯≥30°时，则高度怀疑短尿道因素［9］。 本组27例被认定有短尿道因素而给予离断尿道；而离断尿道后7 例还存在阴茎海绵体发育不对称，仍按惯例给予背侧白膜折叠术来矫正。 追溯其前次手术，发现均为TIP 手术，前次手术中勃起试验提示阴茎下弯＜30°而未离断尿道板，其中22 例存在轻度阴茎下弯而行背侧白膜折叠术，术毕勃起试验均显示阴茎伸直。 但是，经过平均7 年以上的随访，经历了阴茎的生长发育（生殖器发育情况均为Tanner 3 期以上），再次出现阴茎下弯，提示前次手术中即时伸直效果和远期效果不一致。 因此，本研究推测阴茎腹侧的病理因素，尤其是尿道牵拉因素和海绵体不对称因素，对阴茎下弯的影响会随着阴茎的生长而增加。 故在儿童期治疗尿道下裂时，需考虑未来阴茎的生长，对阴茎下弯的处理应该更加积极，假如没有去除所有潜在因素，阴茎会持续不对称生长，会再次出现阴茎下弯。

再发阴茎下弯处理中离断尿道后，成形新尿道的材料短缺，因此不得不采用自体材料移植［10，11］，其中口腔黏膜是首选［12］。 虽然近年来有利用组织工程技术制作类似尿道的材料，但是临床应用仍极少且效果未知［13］。 本组27 例在离断尿道伸直阴茎后均有大段尿道缺失，周围没有足够宽敞的皮肤来形成尿道，因此只能选择了口腔黏膜成形尿道。 由于所有病例为TIP 手术后，拥有美观的阴茎头，故本研究保留远端尿道后离断阴茎干处尿道，运用口腔黏膜卷管后与两端尿道进行吻合，此策略也被证明是可行的［14］。 虽然本研究的病例术后仍存在尿道狭窄和尿道皮肤瘘等并发症，但是经后期处理后患者均能正常排尿，远期随访效果良好。

程序化治疗策略可以矫正尿道下裂术后再发阴茎下弯。 回顾首次手术过程，发现忽视了阴茎腹侧病理因素，特别是尿道牵拉因素，首次处理过于保守是术后再发阴茎下弯的主要原因。