医院应急处置突发公共卫生事件的韧性体系建设策略

单雪芹 曹鹏 王兵侠 左霞 谈定玉

21世纪以来,国内外不同类型及规模的灾难及大规模公共卫生事件层出不穷,“巨灾时代”已不是危言耸听。作为卫生系统最基本最重要的组成部分,医院特别是大型综合性医院是各种突发公共卫生事件处置的核心环节。医院应对这些挑战的传统方法侧重于以“4S”框架为主的应急准备:人员(staff)、材料(stuff)、空间(space)和系统(systems)[1]。“4S”框架指提供照护所需的医疗保健专业人员、治疗所需的药物和其他用品、患者接受照护的物理房间和环境及整合这些资源所需的系统。

以新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)全球疫情为例,在持续2年多流行的形势下,国内外很多医院尽管有足够的准备时间和资源来实施,但部分医院仍难以有效应对 COVID-19患者激增,并有效维持非COVID-19患者的核心医疗需求。显然,仅关注“4S”框架并不能完全满足现代医院处置突发事件的要求。在医疗需求激增的情况下,只有具有良好韧性的医疗机构,才能从各种动态且不确定的冲击下迅速恢复或达到新的平衡,并提供核心的基本医疗服务[2]。笔者分析韧性医院特征,从五个维度论述目前国内医院韧性不足之处,并提出韧性医院建设细节,探讨医院应急处置突发公共卫生事件的韧性体系建设策略。

一、韧性医院基本特征

2014年西非暴发埃博拉疫情后,卫生系统脆弱性在全世界引起广泛关注。随后,构建卫生系统韧性以抵御不同原因所造成的各种冲击(如自然灾害、传染性疾病或群体伤等),逐渐成为全球卫生政策研究及减灾领域最热点议题之一[3]。医院作为卫生系统最基础的组成单元,卫生系统的韧性需最终体现在医院韧性这个层面,才能较好地应对和处理突发公共卫生事件。目前国内外关于医院韧性的研究仍处于探索阶段。广义的组织韧性的标志是在出现新的和意想不到的挑战时能灵活地进行调整,并吸收即使通过适当的规划也无法避免的意外冲击[4]。Zhong等[5]将医院韧性描述为影响医院系统脆弱性的事件发生时,医院在保持其重要医疗保健功能的同时,抵抗、吸收和应对事件冲击,并恢复到原来的状态或适应新状态的能力。医院韧性可以从应灾准备与资源、医院脆弱性和安全、维持核心医疗服务及恢复与适应四方面进行建设。亦有学者总结出可以从基础设施、人员、后勤及管理四个方面提升医院韧性[6]。

目前,涉及韧性医院评价体系的研究较少。Zhong等[5]提出的4R特征是目前相对全面的韧性评价体系。健壮性(robustness)指医院承受突发事件后果的内在实力;冗余性(redundancy)是通过资源、基础设施、人员及设备等的储备和激增能力来实现的;资源性(resourcefulness)指维持医院运行必需品的灵活性及适应性服务;快速性(rapidity)反映了医院解决问题、功能恢复、恢复原状或适应的能力。Barbash等[4]提出在 COVID-19 的背景下,韧性医院应具有以下特点:(1)能确保为激增的 COVID-19 患者提供高质量诊疗服务,包括人员设备齐全的特定病房,医师和相关卫生保健人员能提供适当、符合指南的诊疗服务。如果没有此类病房,有韧性的医院可以快速安全地将这些患者转移到有能力的医院。(2)能以非COVID-19患者治疗标准治疗激增的COVID-19患者,例如需要癌症治疗、心脏急诊治疗和创伤手术的患者。(3)能保证所服务的范围内普通患者获得诊疗的机会,继续进行择期手术并减轻大流行期间健康差距的加剧。(4)在完成所有上述工作的同时保护一线员工的福祉,不仅需确保足够的个人防护设备,还让员工感到受到重视并与组织使命相关联。

二、医院韧性不足现状

(一)物理韧性不足

主要表现在建筑相关性能及布局不合理,患者容量、人力资源及物资储备等方面的不足。大型综合性医院每日门诊量大,住院病房基本处于满员甚至加床状态,医务人员日常诊疗工作繁重。此时若发生重大公共卫生事件,医院能接收处理批量伤病员的能力有限。此外,多数医院应急物资储备有限,如个人防护装备、病床、应急药品、血液制品、创伤救治用品及呼吸机等,一旦得不到外部及时支援,很快将难以有效运行。部分中毒事件处置需要室外消洗喷淋装置,而国内多数医院均未配备。目前，COVID-19国内仍间断发生局部流行,部分医院发热门诊不具备救治能力,重症患者需转到急诊救治而增加了风险。发热门诊就诊患者常需要等待病毒核酸结果后再进行分流,就诊量大时会出现拥挤现象。上述因素综合起来,会显著影响医院的应急处理能力,特别是出现批量伤病员时,医院可能很快陷入混乱甚至瘫痪状态。

(二)组织韧性不足

目前，我国医院多数处于“应急处理多、应急管理少”的状态,当发生突发公共卫生事件时,才临时成立应急指挥机构,平素没有常设的独立应急机构。部分医院按照国家要求建立了应急管理部门,但侧重于行政管理,更是缺乏持续的应急管理运行机制,导致组织韧性不足[7]。缺乏组织韧性,导致及时识别突发事件能力、短时间人员调配组织能力及协调整合各种内外部资源的能力均可能存在不足。此时,即使医院拥有较多的人力和物资,也可能不能较好地应对突发公共卫生事件。

(三)技术韧性不足

突发公共卫生事件类型多样,各种传染病、中毒、群体创伤等事件的处理需要有经验丰富的专业人员及相应特殊的技术。许多医院尚未建立相应的应急专业人员成熟队伍,部分医院有应急队伍但停留于文件层面,缺乏定期的培训和演练,核心救治技术和能力欠缺,从而导致相关技术韧性不足[8]。

(四)制度韧性不足

虽然我国具有突发公共卫生事件相对完备的法律法规,但需要在医院层面转化为具体的可操作性强的流程才能发挥理想的效用。医院良好的应急管理体系包含预警监测、上报、评估、救治、善后总结等多个环节,每个环节都需要切实可行的工作机制,并在演练和实战中检验。目前多数医院关于卫生应急的制度和预案多为宏观指导性文件,对于细节描述不足,从而导致突发事件时缺乏可操作性,影响应急处置的效率和效果。

(五)心理韧性不足

心理韧性是目前医院卫生应急处理过程中容易忽视的环节。例如在COVID-19疫情期间,缺乏心理韧性时,工作人员在紧张高压的环境下可能难以良好的适应及积极有效地应对挑战。此外,在舆情评估与沟通、心理干预及与院外其他部门联动等方面,目前多数医院在这些方面亦缺乏经验和成熟预案。

三、突发公共卫生事件医院应急处置的韧性体系建设策略

虽然近来有少数学者提出了韧性医院的建设方法,目前尚无一种公认的系统涵盖全方位要素的韧性建设策略。本团队汲取韧性城市及韧性社区理论核心要素,提出以物理韧性、组织韧性、技术韧性、制度韧性和心理韧性为核心的五维韧性建设体系,简要描述如下。

(一)物理韧性

物理韧性是完善医院卫生应急处置体系的物质基础,涉及到建筑、基础设施、医疗硬件资源及应急物资储备等。物理韧性强度决定了医院韧性强度,因此在医院建设或改造时应充分考虑突发公共卫生事件发生时的可能需求,如建筑足够的抗震能力、合理的单元布局、足够的设备物资储备、牢固的通信信息系统及备份系统等。多数突发事件处置需以急诊为中心,故急诊手术室、重症监护室、CT检查室、血库等应以急诊抢救室为中心进行合理设置。此外,建议医院在急诊室外独立区域配备中毒消洗喷淋装置,以应对特殊中毒事件。大型事件发生时,医院需在短时间内接收大量患者,故医院应有足够的应急队伍,并结合自身实际预先设置潜在的扩容病房(包括重症监护床位),如地下车库、独立的体检中心大楼等。与之相配套需要储备足够数量应急病床、监护仪、呼吸机、氧气筒、药品及创伤救治物资等。此外,急诊区域应配置良好通风的单间隔离室,并配备一间负压隔离室以便特殊情况下使用。发热门诊建设应充分考虑患者留观及重症患者需求,应设立抢救室及足够数量的留观室,并以单间为主。

(二)组织韧性

组织韧性是完善医院卫生应急处置体系的核心保障。组织韧性被认为是识别、适应和化解所遇到的突发事件和无序状态的能力,涉及到吸收冲击、适应干扰、变革运行及创新求变等方面[9]。突发公共卫生事件时,组织韧性体现在以医院应急管理部门为管理核心的基础上形成医院综合应急合力,如及时识别突发事件能力、短时间医护等人员调配能力、协调整合各种内外部资源的能力、即时动员能力等。突发事件发生后,除了常规的应急管理部门,需设立临时紧急指挥和控制中心。同时组织韧性还体现在各重要部门(如急诊室、监护室、手术室、信息中心、供应中心及血库等)是否具有稳定、适应和行动能力。只有在高度重视、精心准备及反复演练总结的情况下,医院才能形成足够强度的组织韧性,从而在突发公共卫生事件预防、处置、恢复等方面发挥重要作用。

(三)技术韧性

技术韧性是完善医院卫生应急处置体系的关键要素。技术韧性在医院主要体现为各种专业人员队伍对各种不同类别的卫生事件如传染病、创伤、中毒等进行高效、及时、有序的救治。在批量创伤、烧伤、有害气体中毒、呼吸道传染病等情况下,具有丰富经验的救治团队对于应急处置至关重要。此时,需要救治团队有充分娴熟的技术储备,如创伤止血技术、骨髓通道、烧伤综合管理、气管切开、重症患者呼吸支持、中毒综合处置、传染病防护与救治等。技术韧性体现了医院综合救治实力和底蕴,与高层次技术人才休戚相关,非一朝一夕能完成建设,故医院应前瞻性建立并培训各种专业救治队伍。除了救治队伍以外,突发事件处理尚需要设备耗材、药学、信息及管理方面的技术人才,并可结合互联网、云计算、人工智能等信息技术提升医院卫生应急治理的智能化、精准化水平。

(四)制度韧性

制度韧性是完善医院卫生应急处置体系的系统核心。制度韧性反映的是医院面临突发事件不确定性、复合性、叠加性和扩散性等风险时所表现的应对、应变及适应能力[10]。核心体现在医院对各种突发公共卫生事件所制订的具体预案和流程的详细程度、可执行程度及备选方案可行性等。医院对于突发公共卫生事件应有综合预案,对于不同类型的突发事件应有具体的预案,如批量创伤、中毒、传染病等。每种预案需同时配备详细的操作流程以规定详尽的执行细节,保证预案的可行性和有效性。预案及操作流程需在实战和演练中反复验证与完善,同时应明确每种突发事件的救治方案和内外部增援计划。医院的制度韧性越强,其制度安排和设计就越有延续性,而卫生应急处置越呈现积极高效状态。

(五)心理韧性

心理韧性是完善医院卫生应急处置体系的内生动能。Richardson[11]认为在面对困难及危机时,心理韧性具有有效而关键的作用。从心理学的角度,心理韧性体现了个体在逆境中适应和抵抗的应对过程,是一种重要的能力和品质。对于医院工作人员而言,在突发事件紧张高压的环境下良好的适应及积极有效地应对挑战,心理韧性是不可或缺的要素。因此,对于应急相关的管理、救治、护理及后勤等人员,特别是应急小组成员应加强心理培训与韧性建设。突发事件时应启动预设的心理干预小组,及时了解成员心理状态,并指导心理调整。对于医院整体,心理韧性是一种危机和压力下恢复和改进的心理机制,是医院基于自身传统、文化和知识优化集体行动的过程,是医院在应对突发公共卫生事件时表现出的有效适应和应对。心理韧性建设同时还包括患者心理疏导,舆情引导与控制的方面的内容。

四、总结与展望

医院韧性不同于传统的备灾概念。在备灾方面,医院针对一组相对单一的挑战进行规划,例如洪水、结构损坏、通信系统故障和电网中断等。响应通常是算法性的:如果发生特定事件,就会有特定响应。但希望医院为所有可能潜在的挑战预先准备好响应计划是困难且不现实的,因此有了准备不代表具有韧性。然而,有韧性的医院有更多的自由度,即使遇到未设置解决方案的挑战或预先计划的策略不起作用时,韧性医院可以迅速调整并快速有效地实施新的解决方案。与仅在发生灾难和流行病时才有用的备灾不同,医院韧性可能会有利于提升医院日常运行时的总体质量。以物理韧性、组织韧性、技术韧性、制度韧性和心理韧性为核心的医院韧性体系建设可能是提升医院突发公共卫生事件应急处置能力的有效途径。五个维度之间相互影响、相互作用,通过医院内部各韧性要素间的整合,构成了耦合互动的有机体系。COVID-19不会是21世纪最后一个大规模公共卫生威胁。除了传染病,医院和卫生系统未来几十年将面临极端气候事件、网络恐怖主义破坏及其他多种威胁。医院很难为每个威胁做好准备,但如果医院具有可持续的韧性,亦能较好地进行应对。