急救时间对院前心脏骤停患者心肺复苏成功率预测研究

金庸 陈刚 沈芝红 李晓卿

院前心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)是院前急救的主要死因之一[1]。流行病学研究结果显示,心脏骤停患者的平均生存率为10%,不同地区差别在2.2%和12.0%之间[2]。由于OHCA的抢救时间窗短,患者往往在送达医院前已失去生命体征[3]。心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)是OHCA的基本治疗措施[4],如何进一步提高CPR的成功率是院前急救的重要研究方向。CPR的成功率受许多因素影响,包括年龄和病因、CPR的质量、急救时间等。急救时间包括响应时间、场景时间和转运时间。响应时间是指急救人员接到急救任务后到达现场的时间,场景时间是指到达现场后离开现场的时间,转运时间为离开现场后到达医院急诊抢救室的时间。笔者回顾性分析急救时间对CPR成功率的预测价值,为进一步提高院前CPR成功率提供借鉴和循证依据。

临床资料与方法

一、研究对象

纳入标准:(1)患者出现意识不清、双侧瞳孔散大固定、颈动脉搏动消失、呼吸骤停等心跳呼吸骤停表现。(2)心电图具有为心室颤动或心室静止表现。排除标准:(1)恶性肿瘤等疾病终末期者。(2)病史资料不全者。回顾性分析2017年12月至2021年8月在宁波市鄞州区急救中心出诊中行CPR的331例OHCA患者,其中抢救成功的患者归为成功组,抢救失败的患者归为失败组,成功组患者39例,男性13例,女性26例;年龄18～85岁,平均(44.0±19.1)岁。失败组患者292例,男性123例,女性169例;年龄18～85岁,平均(51.7±19.2)岁。两组的性别、场景时间和转运时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组的年龄、心电图类型和响应时间相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

二、研究方法

急救人员接到急救任务后迅速出诊,救护车到达现场后由司机记录响应时间,急救人员立刻对患者进行生命体征评估,确认患者心跳骤停后即刻展开CPR。CPR流程依据最新的《美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南》[5]。有质量的CPR包括:(1)用力并快速按压,其中按压深度至少为5 cm,按压频率至少100次/min。感觉疲劳时应提前轮换按压员。(2)帮助患者开放气道并采用仰头抬颏法,给予球囊面罩通气,如果没有条件则给予人工呼吸,按压通气比为30∶2。(3)如心电监护提示患者存在心室颤动,应予电击除颤,能量选择非同步200J。期间持续对患者进行生命体征监测。抢救30 min后,如患者依然没有恢复自主循环,向家属交代病情。如家属有进一步抢救意向,则继续抢救,直至家属签字并确认放弃抢救,从而判定为CPR失败。

CPR成功的判断标准:患者心脏恢复搏动;有自主呼吸;心电图转为窦性或其他心律;瞳孔散大现象改善,对光反射存在或迟钝等。本研究收集的信息均来自急救中心的电子病历,数据由急救医师录入。患者信息包括年龄、性别、病因(包括心源性和非心源性)、心电图类型(包括心室颤动和心室静止)、响应时间、场景时间和转运时间等。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者的病因分析

本研究共纳入331例院前急救进行过CPR的OHCA患者。其中成功组患者39例，失败组患者292例。成功组患者中心源性病因占8/39,失败组心源性病因占215/292,成功组心源性病因的占比更小,差异有统计学意义(P<0.05)。非心源性的病因中包括溺水、电击、中毒、急性呼吸衰竭和严重创伤，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 CPR成功组和失败组的患者一般资料比较

表2 CPR成功组和失败组的患者病因比较

二、二元Logistic回归分析

以CPR成功与否为因变量,将上述表格中P<0.05的病因、年龄、心电图类型和响应时间等混杂因素归为自变量纳入二元Logistic回归模型中,响应时间为CPR成功的影响因素,结果显示响应时间每增加1 min,出现CPR失败的概率增加1.160倍(95%CI:1.089～1.237，Wald=21.011,P<0.05)。见表3。

表3 以CPR成功与否为因变量的二元Logistic回归分析

三、响应时间的受试者工作特征(ROC) 曲线分析

应用ROC曲线分析响应时间CPR成功预测的敏感度和特异度,并计算ROC曲线下面积(AUC)及约登指数(Youden’s index),其计算公式为:约登指数=敏感度+特异度-1,以最大约登指数对应的到达现场时间为最佳预测切点。响应时间ROC曲线下面积为0.779(95%CI:0.718～0.840),在最适切点为时16.65 min,约登指数为0.468,敏感度和特异度分别为69.9%、76.9%。见表4。

表4 响应时间对CPR成功的切点预测

讨 论

目前响应时间对CPR成功率的相关研究已有报道[3],本研究分析后发现响应时间可进一步预测CPR成功率。通过对院前急救实施CPR的331例OHCA患者进行回顾性分析,发现成功组和失败组的病因、年龄、心电图类型和响应时间差异具有统计学意义,而性别、场景时间和转运时间两组比较差异无统计学意义。在二元Logistic回归中,响应时间是CPR成功的影响因素。响应时间每增加1 min,CPR失败出现的概率增加1.16倍。ROC曲线显示,响应时间为16.65 min时,对CPR成功的预测作用最大,敏感度和特异度分别为69.9%、76.9%。其中特异度较高,即当响应时间为16.65 min时,有76.9%的患者可在CPR后仍无法存活。

美国心脏协会提出的生存链包括:早期呼救、早期复苏、早期除颤、早期高级生命支持术和心脏骤停后治疗,其中特别强调院前急救对心脏骤停患者的复苏作用[5]。急救时间是急救医疗系统的重要监测指标,包括响应时间、场景时间和转运时间。其中响应时间是尽早启动CPR的关键。研究表明对于OHCA患者,尽早进行CPR意味着更高的存活率[6]。OHCA的病因包括急性冠脉综合征、呼吸衰竭、严重创伤和药物中毒等。本研究中,心源性因素的心脏骤停的复苏成功率更小。确定病因有助于对症治疗并预测可能出现的并发症。但不论何种病因,全身缺血再灌注(ischemia-reperfusion,IR)损伤是其共同的生理机制[7]。IR损伤包括以下几个主要方面:能量和离子梯度失调、代谢不稳定及炎症和细胞死亡[8-10]。在缺氧状态下细胞为进一步补充ATP,会消耗高能量电子载体和代谢前体。以上过程会导致离子梯度紊乱以及细胞内外pH值失衡,从而破坏细胞膜以及组织器官坏死。本研究中,响应时间可对CPR的成功率进行预测,近一步说明早期CPR的重要性。

本研究中成功组和失败组的场景时间差异无统计学意义,这与国外的研究不同。Park等[3]在横断面水平回顾了344例OHCA的患者,成功组响应时间和转运时间更短。同时在转运时间>10 min的患者中,场景时间与不良神经系统结局出现率、病死率呈正相关。在本研究中,失败组和成功组场景时间平均值均为4.5 min。这与我国急救医疗现状有关,急救人员到达现场后往往未随身携带球囊面罩、自动体外除颤器等抢救设备。对于OHCA患者往往主张边转运边抢救。在出诊过程中,对于心脏骤停患者是就近转运至基层医院或转运至较远的上一级医院常有争论。本研究中两组转运时间相比差异无统计学意义,表明转运时间不影响CPR的成功。Geri等[11]的研究表明,转运时间对OHCA患者的出院时间和不良神经系统结局无关。笔者认为,在转运时间不影响患者愈后的基础上,将患者转运至医疗条件更好的上级医院对患者可能有更高的获益。

目前复苏医学处于瓶颈时期。当前的急救医疗条件下,近几年OHCA患者的生存率已达到稳定水平[12]。本研究发现,CPR成功率主要取决于响应时间,故尽早实施CPR可有效改善CPR的成功率。普及电话指导的CPR可也缩短响应时间[13],但由于目前我国人口基数大,民众医疗知识普及不全,推广上述方式仍有诸多限制。在短期内建立全面覆盖的院前医疗急救系统可能是改善OHCA存活率的有效措施之一。

本研究尚存在不足之处。首先,本研究回顾性的横断面研究,人群代表性有限。其次,CPR成功率的影响因素众多,CPR的质量等因素未统计在内。响应时间作为CPR成功的预测指标还需进一步大样本量、前瞻性的研究来阐明。