稳定性冠心病患者参与冠状动脉血运重建医患共享决策的研究进展

陈小芳 崇巍 李晓波

稳定性冠心病(stable coronary artery disease, SCAD)是慢性劳累型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段[1]。据美国心脏协会预计,到2035年心血管疾病总成本预计达1.1万亿美元[2]。2019年我国心血管疾病患者人数为3.3亿,冠心病患者占1 100万人[3]。SCAD是冠心病最常见的临床表现,对于中低危SCAD患者,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)与优化药物治疗(optimal medication therapy, OMT)相比虽能在短时间内缓解心肌缺血症状,但两者在降低患者心源性病死率与心肌梗死风险等终点事件方面没有明显差别[4],对合并左主干和(或)左前降支近段病变、多支血管病变患者,冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)和PCI的选择仍有争议[5]。而各治疗方式的过程、侵入性、成本、结果、风险和益处各不相同[1],不同社会、经济背景及价值观的患者可能对此持有不同态度,患者的治疗偏好在决策中起着更大作用[6]。冠心病的预后受患者社会、经济、生活等多方面因素的影响,合理的治疗方式需要根据患者各方面的情况进行综合考虑[7],患者自身积极主动参与治疗决策可最大化的将各种影响治疗效果的其他因素综合其中,使决策更加合理[8]。指南建议SCAD患者参与冠状动脉血运重建的共享决策[9],医患间共享治疗的循证信息,帮助患者明确自身的偏好和价值观,双方就治疗选择达成一致。笔者对SCAD患者共享决策的研究现状进行综述,为相关研究的开展提供一定的理论依据。

一、医患共享决策相关概念

(一)患者治疗偏好

当临床证据不确定或患者对各治疗方式的益处与风险的看法存在差异时,没有一个最佳的治疗措施适用于所有患者,最好的治疗选择是基于患者对可选治疗方式进行风险和利益的权衡后决定的,在这种情境中,需要帮助患者做出基于其治疗偏好的决定[10]。患者治疗偏好是指患者依据自身的价值观、意愿、需要及实际的经济情况对医方提供的备选诊疗方案进行排序和选择[11]。

(二)医患共享决策

患者的治疗偏好具有多元性,尊重患者偏好的表达和决策参与逐渐成为以患者为中心护理的重要标志,由此促进共享决策模型的产生[12]。1998年“shared decision making”概念首次引入国内,并有“共同决策”和“共享决策”两个翻译版本,二者均体现患者决策参与,但前者更强调医患双方共同做出临床决策,共同成为决策主体;而后者则更强调医患间进行信息共享,患者参与决策的商讨过程[11]。医患共享决策(shared decision-making,SDM)定义为医护人员向患者提供疾病信息、可能的医疗选择及各种选择的利弊,患者表达自身的价值观及偏好,医患双方进行讨论,最后就治疗方案达成一致[13]。目前研究多采用“共享决策”既SDM进行表述。

二、SDM在SCAD患者中的应用现状

(一)国外SCAD患者SDM现状

1.患者参与血循环重建治疗的SDM

低中危SCAD患者在进行血运重建策略选择时,应鼓励患者在与医护人员就治疗方案进行充分沟通后,结合自身对疾病和治疗的偏好及相应的经济情况进行考虑[14]。研究表明[15-17],对SCAD患者进行SDM干预,患者的疾病和治疗相关知识得到明显提高,决策冲突下降,更明确自身的治疗偏好和价值观,表现出积极的决策参与行为并对决策感到满意。SCAD患者的预后与患者的依从性如定期服用药物、运动康复锻炼及健康饮食等密切相关,Shay等[18]提出的理论框架指出SDM影响患者的情感认知、治疗依从性及健康结果,Trenaman等[19]也指出减少故意不依从的一个潜在办法就是SDM,在SDM过程中将患者的偏好纳入决策过程,增加了患者的健康动机和责任感。且有研究表明[20],当接受他们喜欢且认可的治疗方案,患者可能更有动力坚持治疗并正确看待其伴随的副作用,因此SDM有利于提高SCAD患者的治疗依从性。

2.患者参与药物支架或裸金属支架选择的治疗决策

裸金属支架(bare metal stents,BMS)在过去已被广泛应用于PCI治疗,而目前药物洗脱支架(drug eluting stents,DES)通过不断改良,可以降低病变血管再狭窄率和支架内血栓的发生率[21],但DES术后需要6～12个月的双重抗血小板治疗(dualantiplatelet therapy,DAPT),DAPT的使用将增加54%的出血几率,而对BMS患者来说,1个月的DAPT可能是安全[22]。DES与BMS相比虽减少了重复PCI的可能性,但DAPT增加了药物负担,加重了出血的风险,其选择具有偏好敏感性。而与患者共享循证信息,获取患者对支架类型的偏好有利于引导医师结合患者的目标和价值观更好的制定支架选择策略。研究对患者进行调查,90%的患者表达了参与治疗决策的意愿,但只有31%的患者回忆起与医师讨论了支架的选择[23]。

3.患者参与经桡动脉或股动脉介入治疗决策

PCI通路包括桡动脉和股动脉途径,而研究表明与股动脉途径相比,桡动脉路径穿刺具有减少穿刺部位出血风险、早期活动快和缩短住院天数的优点[24],但也存在穿刺失败及血管闭塞风险高、X线曝光时间较长等弊端,在临床实践中,不同患者对其益处和风险可能会有不同的权衡,血管通路的选择是一个偏好敏感性决策[25]。而经桡动脉介入治疗的流行率在世界各地各不相同,美国医师可能更倾向于股动脉途径,研究调查了临床选择桡动脉和股动脉的驱动因素,结果发现,股动脉路径的选择与患者的特征无关,而与操作者有关[26]。当被问及想要的决策方式,更多的患者表示医护人员应咨询患者的意见或与患者作为平等的伙伴一起做出决定[27]。

(二)国内SCAD患者治疗决策参与现状

受我国医疗体系和传统社会背景下就医习惯和文化观念冲突等因素的影响,SDM尚处于理论阶段[28]。2013年引入他汀选择决策工具,并进行了SDM的质量评估,结果表明患者依从性和参与度良好,揭开了我国心血管领域SDM的新篇章。调查显示[29],我国冠心病患者多偏好医患SDM,虽然有较高比例的患者自报感知到的临床决策模式为医患SDM,但在临床实际治疗决策中的有效参与程度并不像患者感知到的那么高,患者对SDM概念的认知不足。有研究将124例SCAD患者作为研究对象,随机分组后进行共享决策干预,结果提示SDM能提高患者的参与度,降低患者的决策冲突并提高患者的决策满意度[30]。文献回顾发现[29, 31],我国SCAD患者治疗决策参与现状有待改善。护理人员是患者接触频率最高的具有医学知识的专业人员,其不仅是患者治疗的执行者,更是患者的管理者和健康宣教者,在维护患者身心健康及提供决策支持方面扮演重要角色,应进一步探寻护士在患者决策参与需求评估、患者决策参与支持及决策质量评估中的作用。

三、SCAD患者SDM参与的影响因素

(一)患者因素

1.人口学及疾病相关因素

性别、年龄、教育使得患者的治疗决策参与变得复杂。研究表明,女性[32]、年轻患者[33]、受教育程度高且有医疗保险支持[34]的患者有更高的治疗决策参与意愿和能力。但也有调查研究表明[35],以上因素对患者治疗决策参与的影响无统计学意义。研究表明[36],冠心病患者中疾病严重程度高、并存疾病数量多的患者往往受症状负担困扰,有更低的决策参与意愿和能力。

2.心理因素

冠心病患者多合并焦虑或抑郁症[37],抑郁症可能通过影响医患沟通而对患者的治疗决策参与产生不利影响。研究调查急性冠状动脉综合征患者抑郁症状和医患沟通之间的关系,结果发现与非抑郁患者相比,抑郁患者在沟通的清晰度、引起关注、解释及以患者为中心的决策制定方面,更有可能报告总体沟通不佳[38]。具有抑郁等不良心理情绪的患者缺乏主动性,可能不太能积极参与、提出疑问或表达自身的偏好,需要医护人员采取适合的沟通策略鼓励患者参与决策。

3.社会支持

对冠心病合并Ⅱ型糖尿病的患者调查显示[39],较高的社会支持是患者表现出自我管理和决策参与的重要预测因素。患者处于一定的社会结构网络中,在做出重大或具有不确定性的治疗决定时,亲友可以成为患者的代言人,并为患者参与决策提供经济、情感和信息支持,从而提高患者共享决策的意愿和能力。

4.健康素养

健康素养是指个人有能力获得、处理和理解做出适当健康决策所需信息和服务的程度[35]。研究结果表明[40],健康素养高的冠心病患者更有能力为自己的健康负责,而低健康素养的患者对冠心病缺乏认识,表现出较少的积极应对行为,成为患者治疗决策参与的障碍因素。研究进行路径分析结果显示[41],教育水平影响健康素养,而健康素养又反过来影响SDM 。因此,在临床工作中,针对健康素养低的患者,医护人员应积极进行决策相关信息提供,用通俗的语言进行沟通,以帮助患者参与并做出适当决策。

(二)医护人员因素

良好的医患关系和信息提供是患者参与SDM的重要条件[42],医师用通俗的语言解释疾病、有足够的时间进行讨论及医护的鼓励是影响患者参与SDM的重要因素[43]。经过培训的专科护士可以在这一过程中发挥积极作用,成为患者的宣教者和决策辅导者。

(三)医疗保健系统

组织和系统层面的特征似乎对在常规护理中未能实施SDM发挥了作用。一些组织层面的特征例如组织领导、政策、激励措施、可用资源和工作流程等被证明影响SDM的实施[44]。医疗组织和系统对SDM的实施起着政策保障和基金支持的作用,可从管理层面采取措施促进SDM的发展与完善。

四、SCAD患者共享决策干预

(一)决策辅助工具(patient decision aids,PtDAs)

患者PtDAs是促进患者参与共享决策的辅助工具,包括手册、视频或线上工具的形式,提供关于治疗选择、结果和概率的循证信息,呈现治疗方案的利弊,提取患者的价值观及引导患者决策[45]。患者决策辅助工具是研究最深入的SDM干预措施,也是目前其他国家实现医患SDM的主要途径之一。但也有研究指出[46],决策辅助工具能有效提高患者的医学知识,但易被医护人员当作宣教工具而不是促进双方交流的工具,而对决策质量没有影响,提示应对医护人员进行SDM知识和技能培训以充分发挥PtDAs促进医患双方进行信息交流的功能。

1.决策辅助手册和视频形式的决策辅助工具

美国马萨诸塞洲波士顿市的Health Dialog机构设计的应用于稳定性胸部不适治疗选择的决策辅助[47]由36页的小册子和20 min的视频组成,可组合使用或单独查看,提供了关于稳定性胸部不适相关疾病知识、治疗选择(PCI和OMT)及其风险、益处和副作用的信息,对常用药物进行了较详细的介绍,比较了两种治疗方式缓解症状的效果,对短期和长期内发生心脏不良事件或死亡的风险进行数字化预测。Coylewright等[48]通过相关文献回顾、在多学科意见的指导下设计了纸质版决策辅助工具“PCI Choice”,并在临床护理流程中进行了测试,帮助SCAD住院患者在OMT和PCI两种治疗方式间进行选择,与OMT相比,PCI联合OMT的风险和益处在工具中采用图形和概率进行显示。小册子具有低成本,使用简单易获取的优点,将复杂的医学知识以可理解的方式向患者进行传达。能更有效的激发患者了解自身疾病和治疗相关知识的动力,并表现出参与SDM的兴趣,提高其对决策制定和医疗服务过程的满意度[49]。

2.基于网络的在线PtDAs

由美国杜克大学医学中心和爱达荷州博伊西市的一家非营利性机构Healthwise合作设计开发的“我应该为稳定型心绞痛进行血管重建吗”的互动式在线PtDAs[47],该决策辅助工具提供了各治疗选择预期症状缓解和PCI术风险的数字预测信息,包含五个部分:稳定性心绞痛的主要知识、治疗方式的比较、患者价值观提取、治疗偏好明确和知识测验。Doll等[15]根据现有的Healthwise机构设计的PtDAs在多方意见的指导下进行改编,内容通过文本、图像和视频进行描述,在决策前用于教育患者CABG、PCI或单独药物治疗的风险和益处,可以获得患者的治疗偏好;缺点是未结合患者的年龄、合并症和诊断,缺乏量身定制的风险和益处的信息估计[16]。因药物支架或BMS的选择涉及血管再狭窄风险、长期抗血小板治疗的成本以及潜在副作用之间的权衡,Chhatriwalla等[17]设计了一种PCI支架选择的决策辅助工具,工具有科学的开发过程并使用国际患者决策援助标准进行了评价,根据患者的临床风险因素提供了个性化的风险估计,由一个页面组成,但为了实现最高质量的SDM,工具需要辅以决策辅导,而由于医院资源的分配,决策辅导很难实施。传统小册子PtDAs与在线互动式PtDAs相比,小册子PtDAs患者知识得分高于在线工具,患者满意度更高[47]。但也有研究得出相反的结论[50],并支持在线互动式PtDAs在患者获取定制信息,并进行信息整合方面更加灵活。

(二)决策辅导

Stacey等[51]于2008年提出基于循证的决策辅导框架,指出决策辅导可由经过培训的护士担任,以作为中间者评估患者决策冲突的原因、为解决患者的决策需求提供支持、监测决策过程的实施及探寻影响实施的因素,在决策过程中保持中立，通常持续5～20 min。研究为确定SCAD患者决策辅导的价值,分三个阶段分别实施常规护理、决策辅导联合决策辅助工具和仅决策辅助工具干预。结果表明[17],决策辅导联合使用决策辅助工具的患者比单独使用决策辅助工具的患者表现出更高的知识得分,报告在SDM中的参与更频繁,并且更能陈述支架偏好。

五、SCAD患者SDM干预的评估工具

临床决策质量是评估以患者为中心,在多大程度上反映了被知情告知的患者所考虑的需求、价值和表达的偏好,以及偏好得到实施的程度[52]。总结有关DA随机对照干预中的结局测量指标,常用的衡量标准为:患者治疗决策参与偏好、患者治疗决策参与程度、患者知识、对决策的满意度、决策冲突及决策制定等方面。

(一)患者参与偏好评估

决策参与倾向性量表(control preferences scale,CPS)由Degner等[53]于1997年编制,用于评估患者期望的决策参与方式,Cronbach’sα系数为0.50～0.91。Nolan等[54]将决策参与倾向性量表进行改良,可用于测量患者决策态度和实际参与程度。2010年徐小琳[55]汉化了该量表,重测信度为0.82～0.87,量表包含5个条目,根据不同选项将患者决策参与类型分为主动型、合作型和被动型。有研究将203例SCAD患者随机分为常规护理组100例和干预组103例,结果表明24%的常规护理组患者倾向于合作型,103例患者接受干预后42.7%的患者倾向于合作型[15]。

(二)患者参与程度评估

共享决策量表(shared decision-making questionnaire,SDM-Q)由Simon[56]于2006年研制,用于测评患者参与SDM程度的工具,量表共11个条目,Cronbach’s α系数为0.77。Kriston等[57]于2010年对量表进行修改,生成9个条目的简短版本,Cronbach’s α系数为0.938,采用Likert6级评分,从完全即 0(完全不赞同)到5(完全赞同),总分为所有条目得分之和,得分越高代表SDM实现程度越高。明坚等[29]将汉化后的量表对179例冠心病患者进行横断面调查,量表Cronbach’s α系数为0.96,结果表明仍有许多患者没有充分参与决策。

(三)决策冲突评估

决策冲突量表(decisional conflict scale,DCS)由O’Connor等[58]于1995年研制,用于评估患者的决策冲突程度,决策冲突指尝试决策时表现出不确定性、选择摇摆不定、决策延迟及对个人价值观和信仰的质疑,共包括3个分量表:不确定性(3个条目)、导致不确定性的因素(9个条目)和对有效决策的看法(4个条目),总量表的Cronbach’s α系数为0.78到0.92,重测信度为0.81。中文版量表Cronbach’s α系数0.897[59],量表采用Likert5级评分,从1(非常同意)到5(非常不同意),总分越高表明患者的决策冲突程度越高。有研究对124例SCAD患者进行SDM干预后,患者决策冲突得分显著低于对照组[30]。

(四)决策满意度评估

决策满意度量表由徐小琳[55]于2010年编制,用于测评患者对决策参与的满意度,Cronbach’s α系数为0.899,共包括信息维度、交流协商维度、决策维度、总满意度及信心4个维度,16个条目,量表采用Likert5级评分,从1(非常不赞同)到5(非常赞同),得分越高表明患者对决策参与过程越满意。有研究对124例SCAD患者进行SDM干预,结果提示SDM干预能显著提高患者的决策满意度[30]。

六、总结与展望

近年来,越来越多的国际研究倡导将SDM作为理想的治疗及护理决策模式,国内外医疗环境的文化差异凸显了了解我国SDM的实践现状及其影响因素的重要性,而目前针对SCAD患者治疗决策参与偏好和参与程度相关的影响因素研究较为缺乏,未来可对我国SCAD患者治疗决策参与相关影响因素及其作用机制进行系统的分析,并构建本土化SCAD患者治疗决策辅助工具及顺应我国SCAD患者常规护理流程的实施方案。患者参与共享决策有利于制定符合患者偏好的治疗方式,能提高患者的知识、满意度,但对治疗依从性的影响尚需从多方角度进行验证。目前SDM决策质量评估工具种类较多,但SCAD患者共享决策的特异性评估工具缺乏,且现有结局指标的度量标准并不能完整反应SDM的含义,需要逐步探索完善以客观评估SCAD患者的决策参与质量。