圆利针伞形刺并温针治疗风寒湿证肩周炎的随机对照研究*

王丽娟，张海英，罗和平△，张芷怡，周 理，郑重健，黄东勉，王邦博，杨晓倩，黄小珊，唐南淋,袁仕国

(1.海南省中医院,海南 海口 570203； 2.东莞市中西医结合医院，广东 东莞 523820；3.南方医科大学，广东 广州 510515)

肩周炎是肩关节囊与其周围软组织出现慢性无菌性炎症和软组织广泛粘连，导致以肩痛和肩关节功能障碍为特征的疾病，西医称之为冻结肩、粘连性肩关节囊炎，属于中医学肩痹范畴，其最常见的证型是风寒湿证。肩周炎虽是自愈性疾病，但肩痛影响睡眠、工作和生活，病程长达数月乃至数年，严重降低生活质量。临床上肩周炎受重视不够，虽疗法众多，但疗效欠佳。为探寻肩周炎高效的针灸疗法，故开展圆利针伞形刺并温针治疗风寒湿证肩周炎的疗效观察，已取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例资料 90例风寒湿证肩周炎患者均来自2017年2月—2019年5月在我院针灸科与骨科就诊及招募的患者。采用分层随机方法，纳入Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期肩周炎病患各30例，按就诊的前后顺序，用简易随机数字表法分到观察组和对照组，观察组和对照组各纳入Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期肩周炎患者15例，两组各45例患者。两组患者均签署知情同意书,研究过程中两组分别脱落1例。比较两组病患年龄、性别和病程，差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.1.2 分期标准 参考文献[1]制定。Ⅰ期：起病0～3个月;Ⅱ期：病程3～9个月，为结冰期;Ⅲ期：病程9～15个月，为冻结期;Ⅳ期：病程15～24个月，为融化期。

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 (1)符合《中医病证诊断疗效标准》[2]中关于肩周炎中医诊断依据以及风寒湿证的辨证标准：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛减，恶风寒，或者肩部沉重,舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。(2)符合《实用骨科学》中的西医诊断标准[3]：①慢性发病，多无外伤史，少数有轻微外伤。主症为逐渐加重的肩痛及肩关节活动受限。肩前外侧痛，可放射至肘部、手部和肩胛区，没有感觉障碍;疼痛夜间加重，干扰睡眠，患侧卧位则肩痛加剧;持续疼痛导致肌肉痉挛与萎缩;压痛点在肩前、肩后、肩峰下和三角肌止点处，结节间沟处压痛最明显;上臂外旋、后伸或外展时肩痛加重;早期肩关节仅在内、外旋时轻度受影响;晚期上臂处内旋位，各个方向活动受影响，以外展、内旋和外旋受限明显，前后方向活动尚可和晚期肩部肌肉萎缩，有时并发血管痉挛而发生上肢血液循环障碍，导致前臂及手部肿胀、发凉及手指痛。②X线检查可无明显异常;肩关节造影可见盂肱关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失;后期可见严重骨质疏松，特别是肱骨近端，严重者有“溶骨性”样破坏，但通过询问病史和查体可与骨肿瘤鉴别。(3)病程1个月以上、15个月以内者；年龄40～65岁。(4)自愿参加本项研究，愿意配合整个治疗过程。(5)签署知情同意书并通过医院伦理委员会批准者。

1.2.2 排除标准 ①肩袖损伤者；②肩峰下撞击综合征者；③肱二头肌短头损伤者；④三角肌损伤者；⑤肩部骨折、关节脱位和关节盂损伤者；⑥其他疾病如肩部肿瘤、结核、颈椎病、肺沟瘤、前斜角肌综合征、心绞痛和胆道疾病等引起的肩痛者；⑦肩手综合征者；⑧骨性、风湿性和类风湿性肩关节炎者；⑨控制不佳的糖尿病者；其他严重病症致身体状况较差者；凝血功能障碍或服用肝素、华法林等抗凝药物者；病程≤1个月或者≥15个月者；依从性差者；正在进行其他临床试验者。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 (1)圆利针伞形刺并温针治疗。取穴：①肩髃、肩髎、臂臑、臑会、肩前和肩贞;②臑俞、巨骨、喙突点、肱骨结节间沟点、肱骨小结节嵴点和肱骨大结节嵴点，两组穴位交替使用。操作：健侧卧位，暴露患肩，用安尔碘常规消毒,根据患者体形，选取0.4 mm×40 mm/0.4 mm×50 mm(2.0寸)乐灸牌圆利针，在6个穴位及治疗点行伞形刺，即以约45°分别向上下左右斜刺，向1个方向斜刺后退至皮下再向另一方向斜刺，最后直刺留针。直刺时，要求刺中或刺穿肌腱和韧带附着点。每次在刺入6个穴位/治疗点后留针，取1.2 cm×1.5 cm艾柱(河南南阳绿莹艾草生物制品有限公司生产)放在针柄上，离皮肤约1.5 cm，点燃艾柱。燃完后，再燃1柱，每针两柱。艾柱燃完冷却后，去灰烬，拔针，治毕。每天1次。(2)功能锻炼：按照西医标准解剖学姿势站立，尽力完成肩关节前屈、后伸、内收、外展、外旋、内旋和外旋外展上举等主动活动的动作最大限度各30次；顺时针、逆时针方向旋转患侧肩关节各15次。每天1次。(3)疗程：10次一疗程，1个疗程结束后停止治疗2 d，共治疗2个疗程。

1.3.2 对照组 ①早餐后口服双氯芬酸钠缓释片(北京诺华制药有限公司生产，75 mg×10片,国药准字H10980297)75 mg，每天1次;②功能锻炼：同观察组;③疗程：同观察组。

1.4 观察指标和疗效判定

1.4.1 肩痛评价 用简式McGill疼痛询问表(SF-MPQ)评分[4]，从疼痛评定指数(PRI)、目前疼痛强度(PPI)和视觉模拟评分(VAS)等3项指标综合评定治疗前后疼痛变化。分数越低疼痛越轻。

1.4.2 肩关节功能评价 用Constant-Murley肩关节功能评分(CMS)[5-6]评价肩关节功能改变。CMS由4部分组成, 总分100分。分数越高肩关节功能越接近正常。

分别于治疗前、1个疗程后、2个疗程后和治疗结束后3个月评定。

1.4.3 疗效判定标准 参考2002年卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》[7]制定。治愈：肩痛消失，肩关节活动恢复正常；显效：肩痛明显缓解，肩关节活动明显改善；有效：肩痛基本缓解，肩关节活动部分改善；无效：症状无变化。2个疗程后做疗效判定。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 两组疼痛评定指数(PRI)评分比较

两组治疗前PRI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。各组内治疗1个疗程后、2个疗程后、治疗结束后3个月(下称3个时间点)与治疗前比较及治疗后后面时间点与前面时间点比较，PRI评分均降低(均P<0.05)。治疗后同一时间点评分，观察组均分别低于对照组(均P<0.05)。见表2。

2.2 两组目前疼痛强度(PPI)评分比较

两组治疗前PPI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间有可比性。各组内3个时间点与治疗前比较，治疗后后面时间点与前面时间点比较及PPI评分均降低(均P<0.05)。治疗后同一时间点评分，观察组均分别低于对照组(均P<0.05)。见表3。

2.3 两组视觉模拟评分(VAS)比较

两组治疗前VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间有可比性。各组内3个时间点与治疗前比较及治疗后后面时间点与前面时间点比较，VAS均降低(均P<0.05)。治疗后同一时间点评分，观察组均分别低于对照组(P<0.05)。见表4。

由表2、3、4可知，两组在缓解肩痛方面均具有良好效果，且观察组明显优于对照组。

2.4 两组CMS评分比较

两组治疗前CMS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间有可比性。各组内3个时间点与治疗前比较及治疗后后面时间点与前面时间点比较，CMS评分均升高(均P<0.05)。治疗后同一时间点评分，观察组均分别高于对照组(P<0.05)，说明改善肩关节功能，观察组明显优于对照组。见表5。

2.5 两组疗效比较

观察组总有效率为86.36%,对照组总有效率为77.27%,两组疗效比较，观察组优于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组疗效比较 [例(%)]

3 讨论

肩周炎常发生在50岁左右，多因肝肾不足、精血渐虚，筋骨失于濡养，加之长期劳损，经筋受伤，风寒湿邪乘虚而入，闭阻肩部经络，致气血凝滞，不通而痛，经筋粘连、活动不利。气血运行不畅，日久筋肉失养，致肩部肌肉萎缩。精血虚损，不能荣筋为内因；劳损、风寒湿邪侵袭为外因。正如清朝《类证治裁》所云：“中年以后,因气血不足,肝肾亏损,筋失濡养,风寒侵袭,经络痹阻,营卫气血不畅,肩部正邪相搏发为疼痛，日轻夜重,久则肩部肌肉挛缩,活动受限”。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。在肩痹的证型中，风寒湿证最为多见，是对此的最好说明。

肩周炎为难治之病，毫针温针灸治疗肩周炎应用较多[8-10]，有一定疗效。但普通毫针对经筋粘连松解效果有限，导热进入深层组织速度缓慢而剂量较小，故疗程长。《灵枢·九针论》记载：“六曰员利针……主取痈痹者也”；胡氏应用圆利针治疗软组织损伤[11]。受此启发，罗和平主任医师产生用粗大的圆利针取代毫针进行温针治疗的想法，并施以伞形刺加强松解力度，以强化松解减压、解除粘连、导热入里和温散风寒湿邪的作用提高疗效。伞形刺是他在合谷刺基础上，吸收《金针赋》苍龟探穴法“钻剔四方”的理念，研究出的一种刺法。《灵枢·官针》云：“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也。”合谷刺，在肌肉丰厚处进针后，退至浅层又依次向两旁斜刺，形如鸡爪的分叉。伞形刺则以约45°向上下左右斜刺，最后直刺留针，五刺呈现伞架形而得名。该针法作用重在松解经筋、疏通经络，主要用于治疗经筋病症，如筋结、肌肉痉挛和顽固的痹证等。《灵枢·官针》曰：“扬刺者，正内一，徬内四而浮之，以治寒气之博大者也”。扬刺也有五刺，但用五针，且周围四针浅刺，主治寒邪范围广泛的病症。与扬刺比较，伞形刺一针五刺，重在松解，两者有所不同。

肩周炎发于肩部，选用局部穴或治疗点为主，因穴位所在，主治所及，故取臂臑、巨骨、肩髃、臑会、肩髎、臑俞和肩贞等手三阳经穴以及经外奇穴肩前。喙突点、肱骨结节间沟点等治疗点的选取，吸收了针刀治疗肩周炎的实践成果[12]。喙突点(肱二头肌短头起点)、肱骨结节间沟点(肱二头肌长头肌腱走行处)、肱骨大结节嵴点(胸大肌止点)和肱骨小结节嵴点(背阔肌止点)是有关肌肉的起点、止点或经过处，因为应力的缘故，此四点容易劳损，常有按压痛，故视为阿是穴，亦取为主穴。近年来，圆利针的应用逐渐增多，如圆利针治疗三叉神经痛[13]、跟痛症[14]。圆利针针身较粗，刺激面和刺激强度较大，伞形刺松解粘连，减轻软组织内压，调理经筋、通络化瘀属强通之法；因针身较粗，温针更易导热入里，属温通之法，强通结合温通，作用增强[15]。

肩周炎以肩痛和肩关节功能障碍为主要临床表现，故疗效评价重点关注肩痛和肩关节功能的改变。考察结果依据PRI、PPI和VAS评定治疗前、3个时间点的疼痛变化，显示圆利针伞行刺并温针观察组疼痛缓解优于对照组；依据CMS评定治疗前、3个时间点的肩关节功能变化，显示观察组肩关节功能改善优于对照组；两组疗效比较，观察组亦优于对照组。总之，圆利针伞行刺并温针治疗风寒湿型肩周炎优势明显，值得推广应用。需要注意的是，肩周炎的诊断目前尚属临床排除性诊断，纳入时要细致排除其他可致肩痛和肩关节活动受限的疾病，并把病程在1个月以内临床特征不明确的除外。肩痛变化和肩功能改善的评价指标主观性强，操作时务必做到客观、准确。此外，肩痛变化和肩功能改善的评价指标也还需要进一步改进。