指按法动力学参数的量化测定与比较分析*

廖 彬，王继红，黄珊铃，黄广燊，陈婉妍

(广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510000)

按法是中医临床推拿治疗中最常用的手法之一，分为掌按法、指按法及肘按法。按法作为一种治疗手段，早在《黄帝内经》中就有相关记载，如《素问·举痛论》记载:“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛……按之则热气至，热气至则痛止矣。”又如《素问·血气形志论》曰：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”指按法是通过医者拇指伸直，螺纹面着力于组织或穴位上，持续不断的给施术部位一个垂直的压力刺激，以达到行气活血、开通闭塞和缓急止痛等功效的一种手法[1]。

推拿手法作为一种物理治疗手段，其影响临床疗效的主要因素是力，包括力的大小、作用时间等。在临床应用中，医者会根据患者病情、年龄、体质等情况调整手法的力量(轻、中、重3个不同层次)和作用时间，不同的施术力量和作用时间对患者病情的治疗效果也不相同。目前大部分高等中医药院校教材和推拿专科书籍中[2-8]，对指按法的力度并没有明确的规定，多数描述为“用力要由轻到重、稳而持续、逐渐增加”，这里并没有对指按法的垂直用力规定一个客观的量化指标或力度范围，这对推拿手法的操作、学习和交流带来了不便，也会对推拿学学科的发展造成一定的阻碍。有研究表明[9-12]，不同的作用力度可以引起机体的血流量、血液中白细胞总数和淋巴细胞总数及IL-1α、IL-6的含量、体表温度等的不同变化，从而产生不同的临床疗效。

本实验通过应用MFF多点薄膜压力测试系统，采集本科生组、研究生组及教师组在薄膜压力传感器上操作指按法“轻、中、重”力度的动力学参数，观察各组间的数值是否存在差异，为指按法的量化与规范化提供依据，从而指导临床教学工作，并基于实验数据对指按法的操作参数进行理论探讨。

1 材料与方法

1.1 试验器材

采用由上海邑成测试设备有限公司生产的MFF多点薄膜压力测试系统和上海产TDL-1型推拿手法动态测定仪。薄膜压力传感器选用厚度0.2 mm、长度67 mm、宽度33 mm和感应面积直径25 mm的401型薄膜感受器，上调1个增益后受力范围为110 N、量程敏感度为0.1 N，通过标定装置对传感器调制产生的电压信号进行标定，通过传感器受力与输出电压之间拟合函数Y=aX+b，得出受力系数为8.16，输入到采集软件中，并设置数据采集频率为150 Hz/s，通过显示屏显示真实的压力值。

1.2 操作者的选择

研究对象选择具有不同推拿资历的推拿专业人员进行分组测试。①教师组:邀请10位广州中医药大学推拿教研室的老师或广州中医药大学推拿科医师参与此次测试，测试者均具有15年以上的临床操作经验。②研究生组:邀请30位技术熟练的针灸推拿学专业的硕士研究生或者博士研究生，其熟练掌握推拿手法在6年以上。③本科生组:邀请30位广州中医药大学针灸康复临床医学院针灸推拿学专业的本科生，其推拿手法操作时间在2年以下。在推拿年限方面，3组测试者之间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，在身高、体质量方面， 3组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 测试者资料比较

1.3 操作步骤

把薄膜压力传感器固定于TDL-1型推拿手法动态测定仪上，通过模拟手法临床治疗实况，操作者把拇指置于薄膜压力感受器上，严格按照高等教材《推拿学》[1]中指按法的操作要求操作。为了便于比较，让每位操作者在薄膜压力传感器上进行持续的按压，待按压力度相对平稳时开始采集数据，手法的按压力度根据操作者个人对指按法“轻、中、重”力度的理解进行操作，同一种力度类型每个操作者操作3遍，每遍采集15 s。

1.4 数据分析

利用MFF多点薄膜压力测试系统及SPSS25对截取的操作者指按法动作较稳定时期的力信号数据进行手法的量化分析，3组之间比较，服从正态分布、方差齐时，采用单因素方差分析(one-way ANOVA);不服从正态分布、方差不齐时，采用Kruskal-Wallis检验；3组间两两比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 手法量化指标

3组测试者指按法自身前后不同力量比较均具有统计学意义(P<0.05)，说明3种不同类型手法力量之间有显著差异。由表2可知，指按法轻度按压力度：教师组较大，本科生组较小；中度按压力度：教师组较大，本科生组较小；重度按压力度：教师组较大，本科生组较小。从不同按压力度的增幅来看，教师组指按法的轻、中和重力度之间增加约15 N，说明其对不同按压力度的界线相对较清楚，把握更准确。

由表3可知，同组别男生与女生在不同按压力度比较中，差异均有统计学意义(P<0.05)，同一按压力度比较中，男生的平均按压力度均比女生平均按压力度要大。不同组别的同一按压力度比较中，男生组与男生组、女生组与女生组的比较差异均有统计学意义(P<0.05)，同一按压力度比较中，研究生组男生的平均按压力度均比本科生组的平均按压力度要大，研究生组女生的平均按压力度均比本科生组的平均按压力度要大。

表2 3组测试者指按法的力度情况

表3 学生组不同性别测试者指按法的力度情况

2.2 时间-力曲线图(T-Y图)

图1为随机抽取的1名本科生指按法操作中用重度力量(16.95±2.28)N时动作相对稳定期的一段截图(10 s)。图2为随机抽取的1名研究生指按法操作中用重度力量(39.20±6.41)N时动作相对稳定期的一段截图(10 s)。图3为随机抽取的1名教师指按法操作中用重度力量(41.23±3.51)N时动作相对稳定期的一段截图(10 s)，横坐标代表时间(单位:s)，纵坐标代表力(单位:N)。为了方便观察，纵坐标的区间均相差15 N。

MFF多点薄膜压力测试系统是根据不同的设置采集频率进行手法的力学采集，如此次设置的采集频率是150 Hz，即1 s采集150次，所有采集点都可以动态的反映在屏幕上。如果短时间内手法的按压力度变化越大，采集的数值变化就越大，此时连起来的线就会变粗，相反，按压力度变化越小，则线就会越细，所以可以通过屏幕上线条的粗细观察操作短时间内手法的稳定性如何。如果需要观察相对较长时间内手法按压力度的变化，此时可以通过观察线条的整体波动情况，结合设定好的左侧纵坐标的观察区间，就可以观察到该操作者在一段较长的时间内手法按压力度的变化情况。从图1～3看，研究生操作者的线条最粗，教师操作者次之，本科生操作者最细，说明短时间内研究生操作者的手法按压力度波动范围最大，教师次之，本科生最小。结合纵坐标的数值来看，本科生的按压力度相对较小，所以短时间内保持手法的稳定性来看，也会相对容易一些。从整体的曲线图可以看出，3类操作者的垂直按压力都处于波动的状态，而且都处于下降的趋势，其中研究生操作者的波动最明显，本科生次之，教师操作者的波动幅度最小。从表中还可以大致的估算出教师指按法的平均压力值最大，本科生的平均压力值最小。结合3类操作者按压力度的标准差，和上诉结果基本一致。

所以通过观察时间-力曲线图，可以很客观地反映出操作者对力的大小、稳定性等方面的操作情况，从而反映出操作者手法真实情况。

图1 本科生指按法的时间-力变化曲线图

图2 研究生指按法的时间-力变化曲线图

图3 教师指按法的时间-力变化曲线图

3 讨论

推拿手法在中医学里属于外治法的范畴，其在本质上属于以力为特征的一种物理治疗手段，自20世纪80年代，许多医家就已开始应用生物力学的理论、观点和方法来研究手法的力学特性[13]。以教师组研究结果为准，本研究得到指按法的力度范围约为15～45 N，与陈玲等[14]得到指按法最大压力为(4.83±1.18)kg相近，其他医家如龙翔宇等[15]研究得到健翔理筋指按压手法压力为3.57～10.03 kg；传统指按压手法压力为2.97～9.3 kg。严晓慧等[16]研究指按法的压力范围为6.453～244.078 N。从这些文献来看，大家得到的研究结果不尽相同，这里有很多因素，如使用的测量仪器不一样、对指按法力度的理解差异等等，不同的研究者[11，13，17-18]均认为推拿手法操作特点具有共性和个性，可以通过大量的基础研究进行手法的量化与规范化，建立手法力学数据库，这样才能更好地实现推拿手法规范化进而指导临床，这也是推拿学科的发展趋势。

从表2可知，3组操作者同一力度类型的指按法的按压力度的差距是显著的，可以看到本科生组操作轻度、中度及重度力度的指按法的力量都小于其他两组的测试者，重度力度指按法大致和研究生组、教师组中度力度的数值相当；研究生组3种力度类型的平均按压力度与教师组接近。这说明在校学生对手法轻、中和重的界限是比较模糊的。在目前临床或院校的各种教材中，都没有对按法垂直按压力度的大小范围进行描述，所以学生对手法“轻、中、重”力度的范围就没有一个直观的感受，需要其长期的临床实践才能形成一定的自我认知，这个过程中就会出现力量太小了达不到治疗效果、过大了又造成病人的损伤、轻则软组织瘀血及严重者甚至会发生骨折的情况。从表3可知，总体上男生的按压力度都要高于女生，这说明可能由于性别差异，男生、女生对同一力度的感受是有区别的，对男生来说“中度”的按压力度，女生的感受可能是“重度”。从研究生组不同性别操作者的3组按压数值来看，经过长期的临床实验，女性推拿操作者的手法力度也可以做到和男性推拿操作者相近。通过对3组操作者指按法不同力度类型的比较，可以知道推拿年限较短的操作者对手法的按压力度的范围、力度的分界线是模糊的，这就说明了手法量化与规范化的必要性，如果在临床教学中，规定了指按法轻、中和重度的力学范围，那么学生在校过程中经过长期反复的练习，进入临床后再根据患者的实际情况调整手法的力度，就可起到事半功倍的作用。因此，基于目前的实验研究结果，建议指按法的按压力度范围如下：轻度(15.00±1.00)N，中度(30.00±2.50)N，重度(45.00±3.50)N。

指按法作为一种主要作用于软组织的推拿手法之一，其手法的基本要求仍是持久、有力、均匀和柔和的，从而达到深透和渗透的目的[1]。手法的“持久性”是指手法按照治疗要求保持一定的作用时间；手法的“均匀性”是指手法的力量、速度、频率及幅度要均匀，两者相辅相成，在临床工作中，推拿医师如果要长时间保持手法的持久性与均匀性，是一件相对困难的事情。MFF多点薄膜压力测试系统可以记录手法操作按压力度的动态变化过程，在相同的观察力度区间、时间基准内，可通过屏幕上曲线的粗细、弧度的变化，直观的表现出操作者按压力度在不同观察时间段内的变化情况。从图1～3的时间-力变化曲线图来看，短时间内，研究生操作者的波动幅度最大，本科生最小；长时间内，仍然是研究生操作者的波动幅度最大，本科生最小。综合来看，在重度力度按压操作时，教师的按压力度相对是最平稳的。在临床教学中，规定了按法的按压力度范围后，如重度按压力度的范围为41.5～48.5 N，可以借助MFF多点薄膜压力测试系统等相关的测量仪器，通过设定好观察区间的力度值，然后让学生在薄膜感受器上进行手法操作，即能让学生对手法的力度掌握的更好，又可监测其操作过程中手法的稳定性情况，对学生推拿水平的提高及临床教学起到非常好的辅助作用。

推拿手法的量化和规范化只是推拿学基础研究中的一部分，还要继续通过临床研究去证明该手法量化的标准是否真的为最有效的区间，如不同的医家[9-10，19-20]通过对手法不同量化区间(操作的压力、时长和频率等)的临床研究，进一步验证手法量化的最优区间，为手法的标准化提供更有利的依据。

本实验通过对MFF多点薄膜压力测试系统中的时间-力变化曲线图与按压力度参数的分析，可以得出不同组别操作者对指按法的操作具有不一致性，证明了对指按法进行量化与规范化的必要性，相对而言教师组的个体差异较小，力量把握较平稳、持久，对轻、中和重力度的把握更加准确，体现了教师对手法“持久、有力、均匀、柔和”基本要求的掌握要优于学生组。不可否认，目前手法的量化与规范化研究仍处于初始阶段，希望在广泛的高质量研究基础上，建立手法数据库，通过业内不断的交流合作，共同制定出一套手法的量化与规范化指标，将更有利于推拿手法的现代化研究。