员利针治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎临床研究

关 骏,老锦雄,马欣雨

(1.广州中医药大学,广东 广州 510405; 2.佛山市中医院,广东 佛山 528000)

痛风性关节炎是常见的代谢性风湿病，多由尿酸排泄障碍、嘌呤代谢紊乱引起血尿酸水平升高、尿酸盐沉积关节而导致的急性炎症反应，多表现为关节红、肿、热和痛，以第1跖趾关节最为常见[1]，常因高嘌呤饮食、饮酒和疲劳等因素引起急性发作，急性痛风性关节炎引起关节剧烈疼痛，严重影响患者的生活质量，病程日久可导致关节畸形及肾脏损伤[2]。随着饮食结构的改变，该病的发病率、患病率逐年提升，目前已成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢病[3]。以往治疗急性痛风性关节炎多采用秋水仙碱片、糖皮质激素及非甾体抗炎药，存在胃肠道反应、骨髓抑制和肝肾损害等不良反应[4]。在中医学，急性痛风性关节炎属“痹证”“白虎历节”范畴，《古今医鉴》记载：“至如白虎历节风,以其走痛,四肢骨节如虎咬之状,而以其名之耳”。针刺治疗痛风性关节炎具有突出优势，逐渐受到临床医生的重视[5]。员利针是针刺重要组成部分，目前尚未有关员利针治疗急性痛风性关节炎的报道，本研究旨在观察员利针治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2018年4月—2019年10月我院就诊的80例湿热蕴结型急性痛风性关节炎患者，按随机数字表法分为治疗组(n=40)和对照组(n=40)。治疗组男性34例，女性6例，年龄25～55岁，平均年龄(44.70±5.23)岁，急性病程5～70 h，平均病程(24.65±5.34)h；对照组男性35例，女性5例，年龄26～54岁，平均年龄(45.86±5.42)岁，急性病程6～72 h，平均病程(26.22±5.16)h。两组年龄、性别和病程等一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会风湿病学分会制订的《2016中国痛风诊疗指南》[6]中有关急性痛风性关节炎诊断标准进行拟定。

1.2.2 证型标准 参考《中药新药临床研究指导原则》(试行)[7]有关内容拟定，湿热蕴结证：突发关节肿痛，活动受限，伴身热不扬，心烦不安，身困倦怠，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准，且中医证型属湿热蕴结证；②年龄25～55岁，性别不限；③急性病程≤3 d；④患者自愿参加，并签署同意书。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断标准；②由急性蜂窝织炎、丹毒、化脓性关节炎、急性风湿和假性痛风等其他疾病引起的关节肿痛；③伴有循环系统、呼吸系统等严重内科疾病者；④有精神疾患者；⑤不按疗程治疗者。

1.5 干预方法

1.5.1 对照组 采用常规对症治疗，包括予口服秋水仙碱(广东彼迪药业有限公司，国药准字H20113208，规格，1 mg/片) ，0.5～1 mg/1～2 h，直至关节症状减缓，或出现腹泻、呕吐，24 h内不超过6 mg；口服布洛芬缓释胶囊(广州柏赛罗药业有限公司，国药准字H20043148，规格0.3 g/片)，0.3 g/次，2次/d。治疗期间，嘱患者忌饮酒，忌高嘌呤饮食，多饮水，每日饮水量维持在1 500～2 000 mL。连续治疗7 d。

1.5.2 治疗组 于对照组基础上予以员利针治疗。穴位选取：主穴：阿是穴、足三里、丰隆、三阴交和曲池;配穴：跖趾关节配行间、内庭，踝关节配太溪、昆仑，膝关节配犊鼻、血海，肘关节配手三里、尺泽，腕关节配阳溪、腕骨。穴位常规消毒后，采用1.20 mm×70 mm员利针(重庆立新七针医疗器械厂)，均采用合谷刺法，将针直刺后入深层，再退至浅层，再向左右两旁针刺，使针痕呈鸡爪形，即直刺一傍刺二至三，得气后立即出针。1次/d，连续治疗7 d。

1.6 评价指标

1.6.1 症状体征评分 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]有关内容，采用4级评分法，评定关节疼痛、压痛、肿胀、活动和皮温等6方面评分，分值0～18分，分值越高症状越重。

1.6.2 血清炎性因子 采用酶联免疫吸附法检测两组治疗前后血清中肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)水平。

1.6.3 临床疗效评价 参考《中医病证诊断疗效标准》[8]进行疗效比较，治愈：临床症状完全消失，关节活动正常，恢复日常生活、工作；显效：临床症状明显改善，关节活动明显；有效：临床症状较前有所改善，关节活动稍受限；无效：症状、体征无明显改善。总有效率=[(治愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

1.7 统计分析

2 结果

2.1 两组症状体征评分比较

治疗前两组症状体征评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组的症状体征评分均较治疗前降低，且治疗组明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组症状体征评分比较

2.2 两组血清炎性因子水平比较

治疗前两组血清TNF-α、IL-1β水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组的血清TNF-α、IL-1β水平均较治疗前降低，且治疗组明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清炎性因子水平比较

2.3 两组临床疗效比较

经治疗后，治疗组总有效率为90.00%，明显高于对照组的70.00%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

痛风性关节炎是指由尿酸排泄障碍、嘌呤代谢紊乱等引起的代谢性疾病，是一种单钠尿酸盐沉积于软骨、关节和皮下组织所致的晶体相关性特征性关节炎[9]。随着生活习惯的改变，该病的患病率逐年升高，且有年轻化、城市化趋势，不同地区患病率存在差异，美国3.9%[10]，英国1.4%～2.5%[11]，新西兰3.2%～6.1%[12]，中国1%～3%[13]。对于其急性发病主要认为由尿酸结晶沉积于关节处刺激巨噬细胞，促使炎症细胞浸润，分泌大量炎性因子，诱发急性炎症引发急性痛风性关节炎，炎症反应与痛风性关节炎发生、发展密切相关[14]。TNF-α是由T细胞、单核细胞产生的细胞因子，是早期的炎性因子、急性相关的反应蛋白，能通过激活淋巴细胞、中性粒细胞以及增强血管内皮细胞通透性，促进炎症因子产生，介导炎症反应[15]。IL-1是由单核细胞、巨噬细胞产生，具有较强的活性，做为炎性反应的始动因素，常能诱导激活中性粒细胞[16]。IL-1β是IL-1的常见亚型，常在受到免疫反应后大量分泌。在正常情况下，仅少量IL-1β存在于关节软骨细胞、滑膜细胞中，当痛风性关节急性发作时，诱发关节软骨细胞、滑膜细胞产生大量IL-1β，甚至可浸润至关节液或血液中[17]。IL-1β能够与IL-1R特异性受体相结合，激活NF-κB 等多途径信号通路，引起炎症级联合反应，引起IL-1β水平进一步升高。多项研究表明，TNF-α、IL-1β与急性痛风性关节炎的发病密切相关[18]，因此本研究选用TNF-α、IL-1β作为观测指标。

目前对于急性痛风性关节炎的治疗多采用秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素等药物治疗，秋水仙碱是治疗急性痛风性关节炎的传统药物，常用于急性痛风性关节炎的治疗，其治疗机制主要在于抑制尿酸盐沉积，但无法影响其生成、溶解与排泄，同时能抑制局部细胞释放炎性因子。但其治疗常易引起肝肾损害，甚至剥脱性皮炎严重不良反应。非甾体抗炎药常作为急性痛风性关节炎的一线用药，其主要通过抑制环氧化酶，较少前列腺素生成，发挥消炎、镇痛的作用，但常存在胃肠道反应、增加心脏负担等弊端。糖皮质激素利用其抗炎作用，调节免疫反应，长期服用存在各种不良反应，停药后症状容易反复。急性痛风性关节炎在中医学属“痹证”“历节”范畴，中医治疗急性痛风性关节炎优势日益突显，其中针刺治疗是其重要组成部分，常用于急性痛风性关节炎的治疗，员利针为传统针灸的重要组成部分，目前应用员利针治疗急性痛风性关节炎的相关报道较少，因此本研究进行员利针治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎的临床研究。

中医学认为急性痛风性关节炎的病因病机多因恣食肥甘厚腻，加之风、寒和湿侵袭，脾脏受损，脾运化失常，痰湿内生，痰湿浊瘀热毒凝滞筋骨关节，导致气血阻滞、经络不通而致关节红肿热痛，发为痛风，日久可致关节变形。因此，治疗急性痛风性关节炎当泻实通络为主，以达清湿热、祛痰浊、行气血和通经络的治疗作用。针刺治疗是中医学重要组成部分，通过针刺刺激相应的穴位，发挥行气活血、疏通经络和协调阴阳的作用。针刺可有效治疗急性痛风性关节炎，已得到临床医生的证实和肯定[19]。针刺的镇痛机制主要与神经机制、体液机制和循环机制有关。体液机制认为，针刺不仅能通过调节下丘脑-垂体-肾上腺素系统,抑制巨噬细胞活化，从而减少炎症因子生成，减轻炎症反应[20]。循环机制认为，针刺能够使局部血流增强，以达行气活血，可改善局部循环，促进新陈代谢。此外，神经机制认为，针刺形成的传入信号激活脊髓上结构，激发各种痛觉调制通路，形成应激性调整，发出抑制性冲动下行至脊髓，抑制炎症局部5-羟色胺、肾上腺素和P物质等致痛物质释放[21]。既往有关动物实验表明[22]，利用针刺干预急性痛风性关节炎模型大鼠，发现针刺能够调节IL-1、IL-4、IL-10和TNF-α 蛋白表达，抑制炎症反应，改善关节肿胀程度。员利针属针刺疗法，是《黄帝内经》中九针之一，以其针的外形最具特色，针尖尖锐，中身微大，员利针如牛毛尖锐，但虽“锐”且“员”，刺入病变组织后，能松解周围粘连组织，有疏筋散结、松解痉挛和减张减压的作用，发挥缓解疼痛的治疗效果；员利针针身较普通毫针粗，常采用合谷刺法，刺激量较大，易激发经气，发挥经穴作用的同时，疏通经络、畅行气血[23]。正所谓“员利针者，尖如氂，且员且锐，中身微大，以取暴气”“病痹气暴发者，取以员利针”。本研究治疗以局部阿是穴为主，《灵枢经·卫气失常》论述：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在。”《类经》记载:“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪之间有所结聚，故当于结之会处索而刺之。”《千金翼方》论述：“凡病皆由血气壅滞不得宣痛，针以开导之。” 可见阿是穴是痰湿浊瘀热毒凝滞筋骨关节的体表反应点，利用员利针针刺阿是穴，泻实通络，以清湿热、祛痰浊和通经络。现代医学认为，阿是穴既具有“以痛为腧”的特点,又强调“体表投射”的特异性,其形成的病理机制是局部炎症作用和整体神经体表投射的综合结果[24]。足三里，胃之下合穴，具有健脾和胃、调和气血作用，既往有关动物实验表明[25]，刺激足三里能够降低关节炎大鼠血清中IL-1、TNF-α水平。丰隆，胃经络穴，调节脾胃二经气血，乃治痰要穴，功专调和胃气、清降痰浊。三阴交为足三阴之会，具有健脾利湿、疏经通络之功。曲池，具有疏风解表、清热利湿、疏通经络和调和气血之功。综上所述，员利针具有清湿热、祛痰浊、松瘀结、行气血和通经络的作用。

本研究调查显示，在常规治疗基础上，应用员利针治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎，能降低症状体征评分及血清炎性因子水平，同时能提高临床疗效。说明在常规治疗基础上，员利针治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎，能有效改善临床症状体征，可能与抑制炎症反应有关。