电针结合屈伸肌交替刺激法改善脑卒中患者下肢功能障碍临床研究*

杨海永，王东岩

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 711301； 2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

脑卒中是急性脑血管疾病，导致人类死亡的三大疾病之一，具有极高的致残率。脑卒中患者后期遗留步态异常等下肢功能障碍，严重影响患者生活质量[1]。中风偏瘫患者下肢功能障碍临床主要表现为患侧肢体摆动相出现足下垂，行走时患侧下肢关节出现外旋呈划圈步态。患者行走困难，甚则摔倒，因此临床上如何最优化促进偏瘫患者下肢功能康复、改善其独立自主行走能力，是目前临床康复急需解决的重点也是难题[2]。屈伸肌交替低频穴位电刺激治疗法是将传统的针刺技术与现代低频电刺激技术相结合，采用了经皮给电的刺激方法，给予更大强度的刺激，可以交替刺激肢体的屈肌与伸肌，并且能够根据临床需求调节屈肌与伸肌的刺激时间，达到强直收缩，同时还具有无创、无痛、操作方便等优点，临床治疗中风偏瘫患者能够显著增强患侧肢体肌力、缓解患侧肢体肌肉痉挛状态、改善受累关节活动度等，长期临床疗效观察屈伸肌交替低频穴位电刺激治疗对中风偏瘫患者下肢功能康复具有明确的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入符合本临床试验的中风偏瘫患者60例，随机分为对照组与试验组，每组各30例。两组患者的基线资料见表1，统计结果表明两组患者的基线资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 中医诊断标准依据中国中医药管理局公布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》中“中风”诊断标准(文件号ZY/T001.8-94)[3]。

1.2.2 西医诊断标准 根据中华医学会神经病学分会脑血管病学委员会主编的《中国脑血管病防治指南》[4-5]。

1.2.2.1 脑出血 ①一般动态起病；②常伴有头痛、呕吐等颅内压增高的表现；③发病迅速，伴有意识障碍、偏瘫等神经功能障碍；④既往多有高血压病史；⑤颅脑CT结果提示脑出血，腰穿脑脊液多为血性且脑压增高。

1.2.2.2 脑梗塞 ①一般于静息状态时发病；②大部分患者发病时不伴有头痛和呕吐症状；③一般为慢性起病，不伴有意识障碍；④患者多伴有脑动脉粥样硬化；⑤CT或MRI检查提示为脑梗塞。

1.3 纳入标准

①患者同时符合中风的中医及西医临床诊断；②年龄30～60岁，病程20～60 d；③患者为首次发病且病情已经平稳，无认知功能障碍，能够配合治疗；④无其他严重影响步态的疾病；⑤功能性步行能力分级≥3级，患者步行速度>0.1 m/s；⑥患者签署知情同意书，自愿参加本次试验。

1.4 排除标准

①患者伴有严重智力障碍或执行能力障碍者；②患者患有严重心脏疾病或治疗部位有开放性伤口； ③患者具有脊柱病变或下肢关节、肌肉等疾病影响患者的步态；④患者规定时间不能通过测验平板或行走速度<0.1 m/s。

1.5 剔除、中止、脱落标准

患者治疗期间中途退出或出现严重不良反应。

2 治疗方法

两组患者试验期间均接受针灸科常规治疗。积极控制危险因素，预防并发症[6]；针灸治疗：头部选取于氏头穴分区法中的顶区、顶前区,肢体取穴依照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸治疗学》；同时患侧肢体常规康复训练。

2.1 对照组

受试者采用良肢位(健侧卧位)，选取患侧阳陵泉(GB34)、足三里(ST36)、悬钟(GB39)及丘墟(GB40)4个穴位，针刺得气后，阳陵泉与足三里一组，悬钟与丘墟一组，选用英迪牌KWD-808I型电针仪，刺激频率选取2 Hz，刺激强度以患者耐受为度，每日1次，每次30 min，治疗6 d，休息1 d，持续28 d。

2.2 试验组

受试者采用良肢位(健侧卧位)，接受对照组治疗后给予屈伸肌交替低频电刺激。选取患侧阳陵泉、悬钟；承山、昆仑穴，采用规格为φ40×40 mm的导电极片，一组连接患侧阳陵泉(GB34)与悬钟(GB39)，一组连接患侧承山(BL57 )与昆仑(BL60)，治疗刺激器为本课题组与哈工大机器人研究所共同研发的低频穴位电刺激治疗仪(第四代)，刺激频率50 Hz，断续波电流，刺激强度以患者患侧出现足背屈、外翻及拓屈动作，每次治疗20 min，每日1次，治疗6 d，休息1 d，持续28 d。

3 评价方法

本研究分别于治疗前及治疗后对受试者进行1次疗效评价，由不熟悉本研究分组、熟悉步态分析系统者执行。

3.1 步态分析

本研究采用法国RM Iformatique公司研发的Lab&Gait步态数据采集分析系统，记录患者治疗前后行走时的步长、步速、步频及患侧单支撑相占步行周期比例。

3.2 Fulg-Meyer运动功能评定(下肢)

Fulg-Meyer下肢功能评定量表主要是评价患者下肢运动功能，总分为34分。当评分低于34分提示受试者具有下肢功能障碍，评分的高低与肢体运动功能障碍的程度成反比，该方法能与步态分析系统互补，更全面的评估患者步行能力。

3.3 Tinnetti平衡步态评分

Tinnetti平衡步态由平衡能力评分与步态评分两部分组成，对脑卒中患者下肢功能的评价具有特异性。

3.4 统计学处理

本研究实验数据采用SPSS23.0统计软件进行分析，实验中的计量资料以平均值±标准差表示。对实验数据进行描述统计分析，当数据符合正态分布且方差齐时，采用t检验进行统计分析，否则采用非参数检验进行统计分析，研究中计数资料采用卡方检验进行分析。

4 研究结果

4.1 两组治疗对中风偏瘫患者步行功能的影响

由表2可知，治疗前两组患者的步长、步速、步频和单支撑相百分比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后组内比较，两组患者步长、步速、步频和单支撑相百分比均比治疗前显著改善，差异有显著统计学意义(P<0.01)。治疗后组间比较，试验组患者步长、步速与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；步频、单支撑相百分比与对照组比差异有显著统计学意义(P<0.01)，试验组优于对照组。

4.2 两组治疗对患者下肢Fulg-Meyer评分的影响

由表3可知， 治疗前两组患者的下肢Fulg-Meyer评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后组内比较，两组患者下肢Fulg-Meyer评分比治疗前显著提高，差异有显著统计学意义(P<0.01)。治疗结束后组间比较，两组患者下肢Fulg-Meyer评分差异有显著统计学意义(P<0.01)，试验组评分显著高于对照组。

表3 两组患者Fulg-Meyer评分比较

4.3 低频电针组与常规电针治疗组对患者Tinnetti平衡步态评分的影响

由表4可知，治疗前两组患者的Tinnetti平衡步态评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后组内比较，两组患者Tinnetti平衡步态评分比治疗前均显著提高，差异具有统计学意义(P<0.01)。治疗后组间比较，Tinnetti平衡步态评分差异有显著统计学意义(P<0.01)，试验组Tinnetti评分显著高于对照组。

表4 两组患者Tinnetti平衡步态评分比较

5 讨论

中医学将中风后肢体功能障碍归为痿证，主要病因是气血两虚、阴阳失衡。临床中关于痿证的治疗有“治痿独取阳明”。阳明经多气多血之经脉，刺激阳明经，可以激发人体经气，促进人体气血充盛，阴阳平衡。本研究针对中风偏瘫患者下肢功能的康复选取阳陵泉、悬钟、承山及昆仑4个穴位。阳陵泉为筋会，功主通调诸筋。刺激悬钟穴能够调理气血、疏通筋脉，《针灸大成》描述：“半身不遂、中风，绝骨……”。承山穴善治下肢疾病，具有温补气血、舒筋活络的作用，公元1 742年清代吴谦所著《医宗金鉴·十四经要穴主治歌》中“承山治寒冷转筋灵”；昆仑穴具有舒筋活络的功效，公元1 439年明代徐凤所著《针灸大全·马丹阳天星十二穴歌》曰:“昆仑……举步行不得”。诸穴合用共奏调和气血、疏通经络和调和阴阳之功。

本研究通过比较电针结合屈伸肌交替电刺激与电针治疗对脑卒中患者下肢功能障碍的影响，采用Lab&Gait步态数据采集分析系统、Fulg-Meyer(下肢)评分、Tinnetti平衡步态评分对治疗疗效进行评价。结果显示治疗后患者患侧步长增加、步速加快、步频增多、患侧单支撑相比例增加，Fulg-Meyer(下肢)评分、Tinnetti平衡步态评分均有所改善。步长、步速、步频为人行走时的主要参数，电针结合屈伸肌交替电刺激对患者患侧的步长、步速显著改善，提示患者下肢肌肉力量及肢体协调性得到改善；尤其在步频及单支撑相占百分比疗效更为显著。单腿支撑相时间的长短反应下肢关节的活动度及承重能力，单腿支撑相时间缩短提示患者在行走时，患侧肢体关节活动度及承重能力均显著改善，患者行走时的步态更加稳定。本实验数据分析显示电针结合屈伸肌交替刺激法治疗可以增加患侧肢体肌力，增加步态的稳定性，改善下肢功能活动评分，促进中风后下肢功能的恢复，疗效明显优于单纯电针治疗。

中风患者中枢神经系统受损，失去对下级神经的控制，导致肢体运动模式异常[7-8]。目前针对中风病肢体功能康复的理论依据有脑的可塑性理论[9]及肢体运动控制理论等[10-11]。屈伸肌交替低频电刺激通过对刺激模式的优化，采用交替刺激下肢的伸肌肌群与屈肌肌群的刺激模式，针对肢体肌张力不同采用不同的屈伸肌刺激比例，同时还能够增加刺激强度，使肌肉达到强直收缩，有效地改善中风导致的肢功能障碍。本研究采用的刺激方法能够将刺激产生的步行模拟运动与患者步行意识融合，通过刺激“唤醒”脑卒中患者大脑对步行动作的记忆，结合肌肉神经的刺激，促进肢体肌力及神经功能的恢复，从而改善脑卒中下肢功能障碍。脑的可塑性狭义上是指脑组织破坏后其结构与功能的可修饰性[12]。脑可塑性的基础是突触的可塑性[13]。目前研究发现突触可塑性主要分为突触结构可塑性与突触功能可塑性。突触结构可塑性是原有突触形态的改变与新生突触连接和传递的重塑。突触功能可塑性是指脑损伤后突触传递效率的可修饰性。生物体中枢神经中储存着大量的沉默突触，该种突触只有突触的基本结构，却没有正常突触传递信息的功能。且此种突触在特定的情况下可以向具有正常传递功能的突触转化，脑卒中后中枢神经系统中沉默突触向功能突触转变的数量决定突触的可塑性及脑功能的可塑性[14]。电刺激疗法经常被运用到中风导致的肢体功能障碍的康复治疗中。电刺激能够促进突触重塑，促进脑卒中患者下肢功能恢复。脑卒中后针刺治疗的过程中，大脑功能和组织结构发生自我修复和重建，脑功能的重建的基础是突触重建。突触结构与功能及影响信息在突触处整合的因素很多，针刺治疗能够促进突触的结构和功能恢复或重塑，促进脑功能的重建[15-16]。运动控制理论是由Bernstein[17]最早提出，运动控制学说是依据个体情况及周围状况而定，在实际操作中应根据不同的人、不同的环境调整方案。运动控制的核心是神经调控体系，刺激引起生物体产生刺激信号，通过神经系统传导将刺激信号上传到中枢神经系统(Central nervous system，CNS)，CNS快速分析处理神经刺激信号后对下级神经系统发出运动指令，通过调节下级神经系统调节骨骼与肌肉的活动，从而控制人体的运动。运动理论强调人类的运动并不是全部依照神经-肌肉固定的运动模式，而是根据重复的学习储存在大脑中的运动模式的记忆[18]。生物体的感觉、认知、运动相互影响、相互作用。动作控制是将特定的动作与患者个体因素及外界环境的因素相结合而促进患者的康复。临床中应该根据患者个体的需求情况、周围环境的状况以及治疗目的不同来完善运动控制的方向。

脑卒中出现下肢功能障碍的主要病理机制目前主要认为是由于上运动神经元被破坏后，失去了对下运动神经元的控制，从而出现肢体肌肉发生生物力学的改变。本临床研究采用屈伸肌交替低频电刺激疗法有目的性地针对下肢功能障碍出现的问题进行康复训练，促进偏瘫患者下肢运动功能障碍的恢复，屈伸肌交替低频穴位电刺激通过刺激生物体，感觉系统接受神经冲动，通过上行神经纤维将神经冲动传入CNS，CNS发出运动控制指令[19]，结合低频电刺激治疗诱导下肢肢体的运动，从而促进脑卒中患者下肢运动功能障碍的康复[20]。

屈伸肌交替电刺激直接刺激患者体表穴位、周围神经及肌肉，增加肢体体表穴位的刺激量，交替刺激屈肌与伸肌，达到强直收缩，以有效地调整下肢主动肌、协同肌及拮抗肌三者之间的协调性，改善患侧肢体的运动功能。低频电刺激作用引发体内的离子及电子发生变化，导致肢体神经末梢产生超极化及去极化，从而激活脊髓的突触活动，刺激突触前膜抑制肌梭发生反射，抑制肌肉出现痉挛状态。针刺结合低频电刺激协同增强患侧肢体肌力、预防髋、膝、踝关节挛缩、抑制患侧肌肉痉挛、增加关节被动活动度、激发患侧肢体主动运动。两种疗法相结合能够多层次改善中风偏瘫患者下肢功能障碍，疗效显著，值得在临床上推广。