长针恢刺结合水针穴位注射治疗第三腰椎横突综合征临床研究

田春艳,邓亚萍,张 芳,马 宇,金 婉,管 浩,段晓荣

(1.云南中医药大学，云南 昆明 650500； 2.云南中医药大学第三附属医院，云南 昆明 650500)

第三腰椎横突综合征(Third Lumbar Trans-verse Process Syndrome)是以第3腰椎横突处明显压痛或触及硬性结节为典型体征, 以腰部疼痛、痛甚牵涉至臀腿部为主要临床表现。关于第3腰椎的定义国内最先由于陶甫等提出[1]，国外则将其定义为下腰痛、肌筋膜痛综合征等[2]。目前腰痛是社会最普遍的健康问题之一[3]，随着全球电子化产品的使用，人们不良生活方式的改变，久坐、不运动的人群越来越多，腰痛的发病率也随之增加，且在未来的几十年，增加幅度会更加明显[4]。本病的治疗方式繁多，针刺疗法因为止痛效果明显、安全、绿色和具有整体调整作用也越来越受到重视。笔者导师长期运用长针恢刺结合水针穴位注射为法针对该病局部结节或压痛点进行治疗，临床疗效明显，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选自2018年6月—2019年9月间昆明市中医医院针灸科与康复科符合纳入标准的患者90例，严格按照随机数字表法随机分为针药组(长针恢刺结合水针穴位注射法)、针刺组(单独长针恢刺法)及水针组(单独水针穴位注射法)，每组各30例。记录患者的一般临床资料——性别、年龄和病程，经比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参考《中医病证诊断疗效标准》[5]：①病史：弯腰扭伤、慢性劳损或腰部受凉史；②症状：一侧慢性腰痛，晨起或弯腰疼痛加重，久坐直起困难，有时可向下肢放射至膝部；③体征：第3腰椎横突处局部压痛明显，并可触及条索状硬结；④影像学检查：第3腰椎横突肥大、过长或左右不对称。

1.3 中医辨证分型标准

结合临床，参考《中医病证诊断疗效标准》[5]拟定：①气滞血瘀为主：腰部疼痛如刺，痛处固定拒按，舌暗红，脉弦紧;②寒湿阻络为主：腰部疼痛呈现，遇寒则重，得温则减，舌质淡，苔白滑，脉沉紧;③肝肾亏虚为主：腰部疼痛呈隐痛，喜按喜揉，遇劳加重，卧则减轻，酸软无力，舌质淡，脉沉细。

1.4 纳入标准

参考《中药新药临床研究指导原则》[6]。①符合上述疾病诊断标准及辨证分型标准，排查其他疾病引起的腰痛；②年龄20～65岁，性别不限；③意识清楚，能够积极配合临床治疗者；④签署研究知情同意书。

1.5 排除标准

参考《中药新药临床研究指导原则》[6]。①不符合上述疾病诊断标准及辨证分型标准及纳入标准者；②妊娠或准备妊娠及哺乳期妇女；③合并严重疾病及不能自主活动，长期卧床者;④根据研究者判断，认为不宜纳入研究者。

2 治疗方法

2.1 长针恢刺法

2.1.1 主穴 患侧阿是穴(第3腰椎横突压痛点)、双侧阳陵泉、双侧委中和双侧L3夹脊穴。配穴：气滞血瘀加膈俞；寒湿凝滞加腰阳关；肝肾亏虚加肝肾、肾俞。

2.1.2 穴位定位 阿是穴定位(第3腰椎横突压痛点)[7]：先在髂嵴平面找到腰4棘突，然后向上找到腰L2、L3棘突间隙，在L3棘突上缘旁开5～8 cm附近寻找压痛点；余穴定位均参考高校“十三五”国家级规划教材梁繁荣主编的《针灸学》[8]。

2.1.3 长针恢刺法操作 穴位常规消毒后，0.35 mm×75 mm毫针快速破皮直刺进针(L3夹脊穴进针方向指向脊柱)，由浅入深刺入穴位，行提插捻转之法寻得患者酸麻胀痛后退针至浅层，调整针刺方向分别向穴位前、后、左、右4个方向行提插捻转手法待酸麻胀痛后退至浅层再直刺留针(手法的轻重以患者耐受为度)。

2.1.4 针刺方式 主穴均采用长针恢刺法(选用0.35 mm×75 mm毫针)，配穴常规针刺(选用0.25 mm×25 mm毫针)。针刺深度：阿是穴针刺深度以刺到腰3横突为准；阳陵泉与委中穴针刺深度约10～15 mm；L3夹脊穴针刺深度约15～20 mm；膈俞穴斜刺进针，针尖向下，进针5～10 mm；腰阳关斜刺进针，针尖向上，进针5～10 mm；肾俞穴斜刺进针，进针5～10 mm。

2.1.5 疗程 每日1次，留针30 min/次，每周5次，治疗10次。

2.2 水针穴位注射

2.2.1 施术部位 患侧阿是穴(第3腰椎横突压痛点)，定位同“长针恢刺法”。

2.2.2 水针配比 10%葡萄糖注射液(生产厂家：昆明南疆；产品批号：B19071803B)12 mL、复方当归注射液(生产厂家：江西康缘桔都；产品批号：190904)12 mL、维生素B12注射液(生产厂家：山西晋新双鹤有限责任公司；产品批号：190519222)1 mL和2%盐酸利多卡因注射液(生产厂家：西南药业股份有限公司；产品批号：190209)1 mL，共26 mL液体。

2.2.3 操作 定位后记号笔标记，常规消毒后，无菌操作下针尖快速破皮直刺进针，缓慢由浅入深刺入骨面，回抽无血后行提插捻转手法(手法以患者耐受为度)，待寻得患者酸麻胀痛感后注入4 mL混合液后退针至浅层，调整方向后针尖分别向穴位前、后、左、右4个方向施以同种手法后注入4 mL液体，水针操作完毕后TDP灯照射患处30 min。疗程：1次/3 d，共治疗4次。

2.3 治疗方法的选择

①针药组：采用长针恢刺与水针穴位注射相结合的联合疗法;②针刺组：单独运用长针恢刺法;③水针组：单独运用水针穴位注射法。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛评分(VAS) 采用视觉模拟标尺法[9]。受试者在直线上画线以表示其疼痛程度，评分者用直尺测出从零点至患者所划点之间的距离，测出的数值即为疼痛的量化指标。

3.1.2 腰椎功能JOA 评分 采用日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，简称JOA)下腰痛评分法[10]评价患者的腰椎功能，该问卷包括主观症状、膀胱功能、日常活动受限度和临床体征指标等项目，最低分为0分，最高分为29分，分值越低表示腰椎功能障碍越重。

3.1.3 功能障碍指数(SC-ODI) 采用简体中文版Oswestry功能障碍指数(Simplified Chinese Oswestry disability index，简称SC-ODI)[11]评价患者的腰腿疼症状，该表包含个人日常生活自理、提举重、行走、站立、坐立、睡眠状况、性生活状况、社会生活和旅行等10个方面，采用对应0～5分的6级评分法，最低分为 0分，最高分为50分，分数越高提示腰背功能障碍越重。

3.2 临床疗效评定

参照《中医病证诊断疗效标准》[5]制定疗效评定标准。治愈：腰痛消失或基本消失，第3腰椎横突局部无压痛，功能恢复；显效：腰痛明显减轻，第3腰椎横突局部无明显压痛，功能基本恢复，劳累后仍觉疼痛不适；有效：腰痛好转，第3腰椎横突局部轻度压痛，活动稍受限；无效：腰痛无明显减轻，活动受限。

3.3 安全性评价

记录研究过程中受试者出现的药物不良反应与针刺不良反应，诸如晕针、滞针、血肿和过敏等，立即予对症处理后，观察并判断受试者是否需中止。

3.4 统计分析

3.5 治疗结果

3.5.1 3组治疗前后VAS评分比较 治疗前针药组同针刺组、水针组VAS评分比较差别无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。治疗后3组VAS评分较前均下降(均P<0.01)，针药组改善程度优于针刺组、水针组，组间比较差异有统计学意义(均P<0.01)。详见表2。

表2 3组治疗前后VAS评分比较

3.5.2 3组治疗前后JOA评分比较 治疗前针药组同针刺组、水针组JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。治疗后3组JOA评分较前均升高(均P<0.01)，针药组改善程度优于针刺组、水针组，组间比较差异有统计学意义(均P<0.01)。详见表3。

表3 3组治疗前后JOA评分比较

3.5.3 3组治疗前后功能障碍ODI评分比较 治疗前针药组同针刺组、水针组ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。治疗后，针药组ODI指数改善程度优于针刺组、水针组(均P<0.01)，组间比较差异具有统计学意义。详见表4。

表4 3组患者ODI评分比较

3.5.4 3组中医症候临床疗效比较 针药组总有效率明显优于针刺组及水针组，组间比较差异具有统计学意义(均P<0.05)。详见表5。

表5 3组中医症候临床疗效比较 (例)

3.5.5 安全性评价比较 治疗过程中针药组、针刺组和穴位注射组均未出现针刺不良反应与药物不良反应。

4 讨论

第三腰椎横突综合征亦称第三腰椎横突滑囊炎或第三腰椎横突周围炎，以第3腰椎横突处局部压痛为主要特征，西医认为本病的发生主要与第3腰椎横突的解剖结构相关，因为第3腰椎是腰椎活动的中心和承重点，其横突在5个腰椎中最长、最宽[12]，而大部分肌肉或筋膜附着于此，当腰椎活动时，该处所承受的牵拉力最大[13]。当附着于此的肌肉或筋膜超出最大承受力后，腰3横突末端纤维撕裂会发生肿胀、充血和渗出等无菌性损伤，并刺激周围肌肉和神经产生疼痛[14]。

中医并无第三腰椎横突综合征病名，根据其临床表现，可归属于“腰痛病”“痹证”范畴，其病位在筋，属于经筋病。主要病机为腰部经络气血运行不畅致气滞血瘀，经络闭阻，不通则痛；寒主收引凝滞，防护不当，寒邪侵袭则发腰痛；肝主筋而肾主骨，肝肾亏虚则筋骨不荣发为本病。阿是穴常伴有结节或条索状改变，为局部无菌性炎性病灶的直接反应点，与患处夹脊穴相配以疏通局部经脉气血；远端取之筋会“阳陵泉”，另根据四总穴歌“腰背委中求”的取穴原则，配以委中穴，诸穴合用以舒筋通络、化瘀止痛。气滞血瘀则加膈俞以活血化瘀；寒湿偏盛则加腰阳关以散寒除湿；肝肾亏虚则加肝俞、肾俞以补益肝肾。

针刺疗效的影响因素众多，《黄帝内经》关于“九针”“十二刺”的记载，表明不同针具与针刺方式适合不同疾病，产生不同的针刺疗效。恢刺法是古典刺法十二刺之一，擅治“筋病”，首见《灵枢·官针》载：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”。其以一针多向针刺为特点，具有疏通经气、舒缓筋急之效，擅治筋痹之症[15]。长针者，主取深邪远痹者也，亦如《灵枢·九针十二原》载：“长针者，锋利身薄，可以取远痹。”该病深居筋骨之间，长针恢刺直到病所，气至而有效。大量研究表明，针刺疗效与针刺的方向、角度和深度关系密切[16]。长针恢刺，多角度多方向深达病灶，扩大针刺范围，增强针感，活血通络止痛效果更甚。

水针穴位注射疗法是在腧穴或阳性反应点上注射适量液体药物以防治疾病的疗法[17]。本研究之水针，①从配制上而言：复方当归活血通络，化瘀止痛；高浓度葡萄糖可调节渗透压减轻周围细胞水肿，减轻周围软组织肿胀或神经卡压症状；维生素B12营养神经；利多卡因能解除患者对疼痛的恐惧, 解除原发病对人脑皮层的异常兴奋刺激。诸药合用以止痛、消炎解痉以加速损伤组织的修复[18];②从注射剂量而言：本研究穴位注射量相对较多可发挥液体刀的作用，松解软组织对血管、神经的刺激、压迫[19];③从注射方式而言：操作采用恢刺法操作，以病灶反应点为中心，向其前后左右4个方向进行穴位注射，扩大液体对病灶结节及条索状物的良性刺激，消炎止痛效果更强,对于局部痉挛粘连的松解具有类似小针刀的作用，其效果也更强;④从腧穴的特异性而言：药物注入穴位后，将穴效与药效有机整合起来,腧穴的特异性将放大药效作用[20]。

JOA常用于评判腰部疼痛，VAS量表简单灵敏，具有可比性，广泛应用于临床疼痛评价，其有效性、可靠性及灵敏度在研究中被证实[21]。中文版Oswestry功能障碍指数应具有良好的信度和效度，适合中国人进行腰椎功能的疗效评定[22]，因此本研究采用JOA下腰痛评分、VAS疼痛评分及ODI功能问卷表等客观评分以评定患者临床症状的改善程度，结果表明，针药组VAS、JOA和ODI等评分的改善程度及治疗的总有效率明显优于单独针刺及单独穴位注射，3组均未发生任何不良反应，提示：短期内该联合治疗安全，对止痛、腰椎功能障碍的改善程度方面疗效明显。基于本研究结果分析，长针恢刺结合水针穴位注射联合疗法优于单一疗法的优势性在于该联合疗法发挥了两种单一疗法的优势性——水针的局部作用与长针恢刺的整体调整作用，使其标本兼治，水针的局部作用在短期内解除痉挛与炎性反应，缓解了局部的疼痛，长针恢刺法则对机体进行了整体调节，达到中医“正气存内,邪不可干”的目的。然研究不足之处在于：①由于是操作性治疗，无法实行双盲法，研究结果可能会受到患者心理因素偏移的影响；②观察周期较短，未进行远期随访，未能明确治疗的远期疗效。综上所述，长针恢刺结合水针穴位注射治疗腰三横突综合征安全有效。