去氧孕烯炔雌醇片联合宫腔镜下切口憩室矫形术治疗剖宫产后子宫瘢痕憩室的效果

徐庆丽，李志刚，闫淑芬

(郑州市妇幼保健院 a.妇产科;b.药学部，河南 郑州 450000)

剖宫产是解决高危妊娠、难产的有效治疗方案，且随着医疗技术的不断进步及社会认知的转变，近年来剖宫产率有一定提高，同时由剖宫产所致的并发症发生率也有所提高，其中剖宫产子宫瘢痕憩室(previouscesarean scar defect，PCSD)发生率较高。PCSD是剖宫产远期并发症，可导致阴道不规则出血、经期延长、憩室妊娠等症状，影响患者健康。宫腔镜下切口憩室矫形术是治疗PCSD的有效术式，可切除憩室相关组织，促使经期恢复正常，对改善患者生活质量有积极作用[1]。但由于手术会造成一定损伤，术后易出现盆腔感染，且术后阴道流血时间较长，不利于患者术后恢复。基于此，本研究选取郑州市妇幼保健院PCSD患者为研究对象，在宫腔镜下切口憩室矫形术治疗基础上给予去氧孕烯炔雌醇片，旨在促进患者术后恢复。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取郑州市妇幼保健院2018年1月至2019年1月收治的76例PCSD患者，其中37例行宫腔镜下切口憩室矫形术为对照组，另39例在对照组基础上联合去氧孕烯炔雌醇片为试验组。对照组年龄27～38岁，平均(32.61±2.18)岁；经期11～19 d，平均(14.95±1.62)d；切口子宫肌层厚度3.1～5.3 mm，平均(4.19±0.42)mm。试验组年龄26～40岁，平均(33.08±2.23)岁；经期10～21 d，平均(15.41±1.73)d；切口子宫肌层厚度3.0～5.6 mm，平均(4.34±0.47)mm。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究经郑州市妇幼保健院医学伦理委员会批准。患者均签署同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经阴道超声检查确诊为子宫瘢痕憩室；②有明确剖宫产史；③性激素检查正常；④有生育需求。(2)排除标准：①合并子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉所致的子宫异常出血；②合并器质性病变；③合并妇科内分泌异常。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受宫腔镜下切口憩室矫形术，具体如下：术前禁食禁饮6 h，常规宫颈准备，于经后3～7 d进行手术；静脉麻醉，常规消毒铺巾，取膀胱截石位，扩宫后以氯化钠溶液膨宫处理，置入宫腔镜探查宫腔，明确憩室位置，于B超辅助下电切憩室下缘活瓣组织，促使下缘平坦；以滚球电极电凝对憩室内膜及浅表血管进行破坏，注意勿造成憩室穿孔，及时止血，术后常规预防感染。

1.3.2试验组 在对照组基础上于术后5 d接受去氧孕烯炔雌醇片(N.V.Organon，注册证号H20171176，每片含去氧孕烯0.15 mg、炔雌醇30 μg)治疗，口服，每次1片，每日1次，以21 d为1个周期，连续服用3个周期。

1.4 疗效评估标准痊愈：月经量正常，经期缩短至7 d以内。好转：月经量明显减少但未至正常程度，经期有所缩短但>7 d。无效：治疗后月经量及经期无明显改善。总有效为痊愈、好转之和。

1.5 观察指标(1)术后3个月评估治疗效果。(2)统计术后阴道流血时间及治疗后月经量、经期。(3)统计术后3个月内盆腔感染发生率。(4)统计术后1 a妊娠率。

2 结果

2.1 治疗效果试验组治疗总有效率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组痊愈率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较[n(%)]

2.2 阴道流血时间、月经量、经期试验组阴道流血时间、经期较对照组短，月经量较对照组少(P<0.05)。见表2。

表2 两组阴道流血时间、月经量、经期比较

2.3 盆腔感染发生率术后3个月内试验组未见盆腔感染，对照组出现盆腔感染6例。两组比较，试验组盆腔感染发生率低于对照组[16.22%(6/37)](χ2=4.817，P=0.028)。

2.4 妊娠率术后1 a，试验组妊娠29例，对照组妊娠19例。两组比较，试验组术后1 a妊娠率[74.36%(29/39)]高于对照组[51.35%(19/37)](χ2=4.319，P=0.038)。

3 讨论

随着剖宫产率的上升，剖宫产远期并发症逐渐受到临床重视，其中PCSD是由于剖宫产子宫切口愈合不良所致，在子宫切口出现凹陷且与子宫相连，成为憩室瘢痕，可导致剖宫产切口部妊娠，是有生育需求患者的潜在威胁[2]。数据显示，92%PCSD患者可合并子宫异常出血症状，导致月经周期异常、月经量异常增多、阴道不规则出血，严重影响患者生活质量[3]。目前临床检查可通过MRI、超声、宫腔镜等进行诊断，通过积极干预有助于缓解临床症状。

PCSD临床治疗方案尚未有权威的统一标准，其中手术治疗与药物治疗是主要治疗方式。单独口服避孕药可明显缩短经期，相关研究指出，通过口服避孕药可将患者经期缩短至7 d[4]。但对于剖宫产子宫瘢痕憩室所致的月经周期紊乱，仅能在短期内改善临床症状，而由于瘢痕憩室仍存在，停药后易复发，远期效果有限。因此，通过手术切除子宫瘢痕憩室可达到治本效果。随着医疗技术的不断改善，宫腔镜手术治疗PCSD患者得到临床推广。宫腔镜下切口憩室矫形术是切除子宫瘢痕憩室的有效术式，可切除憩室下缘活瓣组织并取出无效腔，有助于经期血液顺利流出，避免在憩室内积血，从而缩短经期，促进经期及月经量恢复正常[5]。有研究证实，口服避孕药联合宫腔镜手术治疗PCSD可有效治愈子宫瘢痕憩室，治愈率高达89.09%，且能促进术后恢复[6]。去氧孕烯炔雌醇片是临床常用避孕药，可改善下丘脑负反馈作用，调节卵泡刺激素、促性腺激素水平，降低黄体生成素水平，促使子宫内膜完整脱落[7-8]。去氧孕烯炔雌醇片对靶组织具有高度选择性，且对孕激素亲和力强，可控制内膜生长，调节月经周期，并具有止血作用。本研究结果显示，试验组痊愈率较对照组高，说明去氧孕烯炔雌醇片可提高手术治疗效果。去氧孕烯炔雌醇片可促使子宫内膜腺体、憩室萎缩、蜕膜，减少月经量；宫腔镜下切口憩室矫形术通过电极电凝破坏憩室内膜腺体及浅表血管，可减少内膜剥脱性出血。本研究中试验组阴道流血时间、经期较对照组短，月经量较对照组少，盆腔感染发生率较对照组低，提示在宫腔镜下切口憩室矫形术治疗基础上给予去氧孕烯炔雌醇片能进一步缩短阴道流血时间，调节月经周期及月经量，预防盆腔感染。分析其原因在于，去氧孕烯炔雌醇片可提高宫颈黏液黏稠度，阻止微生物上行感染。另外，试验组术后1 a妊娠率高于对照组，证实去氧孕烯炔雌醇片联合宫腔镜下切口憩室矫形术可提高PCSD患者妊娠率。其原因在于去氧孕烯炔雌醇片中所含炔雌醇可促进卵泡发育，促进下丘脑负反馈作用，降低促性腺激素释放卵泡刺激素，而在卵泡发育成熟后改为正反馈作用，提高卵泡刺激素及黄体生成素水平，同时去氧孕烯是高效孕激素，与雌激素共同作用降低性激素水平，促使子宫内膜脱落。

综上，去氧孕烯炔雌醇片联合宫腔镜下切口憩室矫形术治疗PCSD患者效果显著，可缩短阴道流血时间，调节月经周期及月经量，预防盆腔感染。