Caprini风险评估模型预防术后VTE高危人群并发肺栓塞的效果

赵艳歌，吴果果

(河南科技大学第一附属医院 呼吸内科，河南 洛阳 471003)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)两大部分组成，是指血液非正常凝结于静脉血管内，形成血栓或血块引起血管不同程度堵塞，属于静脉回流障碍性疾病。VTE尤其PTE是常见的血管类疾病，具有高发病率、高病死率的特点[1]，成为临床医务工作者面临的严峻问题。其中手术是PTE的重要危险因素，同时PTE也是导致手术患者常见的并发症及死亡的重要原因之一。尽管PTE危害性大，病死率高，但对VTE高危人群进行筛选后指导，增加患者对疾病及其危险因素的学习认知，也可以达到有效预防的效果。现阶段VTE已经在许多科室得到重视，并制定了初具规范化的预防和治疗措施[2]。经过大量临床验证，Caprini风险评估模型在识别术后VTE高危人群并发PTE风险中的应用效果逐渐被肯定。本研究选取2017年5月至2019年11月河南科技大学第一附属医院收治的550例行胸腔镜下肺叶切除术治疗的肺癌患者为研究对象，采用Caprini风险评估模型对术后VTE高危人群并发PTE进行风险识别，并根据评估结果实施针对性的预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2019年11月河南科技大学第一附属医院收治的550例行胸腔镜下肺叶切除术治疗的肺癌患者为研究对象，按照随机数表法分为对照组和Caprini组，各275例。对照组男148例，女127例；年龄18～75岁，平均(51.68±7.92)岁。Caprini组男145例，女130例；年龄19～74岁，平均(51.47±7.68)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经河南科技大学第一附属医院伦理委员会审核批准通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合肺癌的诊断标准[3]；②肿瘤细胞未行远处转移；③年龄18～75岁；④患者或家属同意本研究并签署知情同意书；⑤符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》中的相关内容。(2)排除标准：①严重肝肾功能不全；②免疫功能低下；③血液系统疾病；④严重药物过敏；⑤术后除VTE原因导致患者院内死亡；⑥临床资料不全。

1.3 预防方法

1.3.1对照组 术前做好相关检查，重点关注高龄、肥胖、心脑血管疾病、妊娠期妇女等高危人群，术后采取抬高下肢15°～30°、预防性地使用弹力袜、观察末梢血液循环、注射低分子肝素等方法促进静脉回流。

1.3.2Caprini组 (1)收集患者的临床资料。包括患者的基本资料、病历资料、影像学和实验室检查、手术情况等。(2)Caprini风险评估。Caprini评分标准：0～1分为低危，VTE发生风险<10%；2分为中危，VTE发生风险为10%～20%；3～4分为高危，VTE发生风险为20%～40%；≥5分为极高危，VTE发生风险为40%～80%并且伴有1%～5%的病死率[4]。(3)预防措施。对低危患者，做好关于VTE知识的普及，做好健康宣教；对中危患者，在常规宣教的基础上，根据患者的具体情况进行有计划的日常训练，包括适当抬高下肢、床上翻身、床边移动、行走、指导弹力袜的使用等；对高危及以上的患者，在中危患者预防方法的基础上，选择添加低分子肝素、华法林等药物预防，用药期间密切观察患者的凝血功能、影像学检查、末梢循环等情况，注意用药不良反应。

1.4 观察指标(1)术后预后。(2)术后呼吸困难、胸痛、咯血等PTE相关并发症发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料(并发症发生率)以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 预后情况550例患者共发生非VTE 467例，VTE 83例。所有VTE患者中，对照组并发PET 19例(22.89%)，死亡13例(15.66%)；Caprini组并发PET 8例(9.64%)，死亡2例(2.41%)。Caprini组患者PET发生率及病死率均低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.352、8.868，P<0.05)。

2.2 术后并发症发生情况Caprini组患者术后呼吸困难、胸痛、咯血等并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

VTE是术后常见的并发症之一，是院内非预期死亡的重要原因。VTE分为DVT和PTE，DVT和PTE实质上是同一疾病在不同部位、不同阶段的表现[5]。临床上一部分DVT将转化为PTE，同时血栓脱落也易引起PTE。调查显示，未积极进行风险评估及相关预防措施的外科手术患者，在手术后VTE发生率相当高，并且有一部分患者在VTE发生初期的临床表现并不明显甚至无症状，若不引起足够重视，对患者易造成极大危害。因此，临床上DVT缺乏特异性，存在较高的漏诊率，严重威胁患者的生命[6]。

血流瘀滞、血液高凝状态、血管壁损伤是血栓形成的三要素，手术均能增加以上危险因素的风险。手术造成的创伤可激活外源性凝血机制，可导致各种凝血酶的释放及血小板计数增加，血液黏稠度亦增加，容易在深静脉处沉积形成血细胞凝集块；麻醉可扩张静脉，松弛平滑肌，减慢下肢静脉回流速度。因此，本研究中采用的胸腔镜下肺叶切除术等大手术也是形成VTE的危险因素。由此可见，预防术后血管栓塞具有重要意义。早期识别高危患者，及早进行预防，可以降低院内VTE发生率，减少医患矛盾[7]。鉴于手术后患者VTE高发的特点，有必要重视外科术后患者VTE的规范化防治，可采取一系列措施减少VTE发生，如从医院医务处层面加强宣教和管理到对临床一线医护人员正确指导和监督等。

外科术后的规范化预防首选的是VTE风险评估。目前临床上风险评估方法主要有Caprini评分、Roger评分以及Padua评分等，其中最常用的是Caprini风险评估模型[8]。Caprini风险评估模型是临床上能够实现方便、快捷、可靠的一种VTE风险评估工具，可以通过这个模型有效识别术后VTE高危人群。根据Caprini评分模型来判断患者VTE的发生风险，并根据上述试验方法中的风险等级评级来采取相应的预防治疗措施。低危风险人群应早期进行主动或者被动运动，采取物理预防，加快血液流动速度。对中危以上风险人群，在签署抗凝同意书后，可采取药物预防和(或)物理预防。物理预防多包括梯度压力弹袜、间歇性充气加压装置和主动的踝泵运动以及日常生活运动训练等。低分子肝素钠有抑制凝血因子活性的功能，可以起到活血作用，预防静脉血栓的形成。同时低分子肝素钠出血风险低，不良反应少，所以目前临床上多用其作为药物预防VTE的首选。本研究在常规预防VTE并发PTE的基础上应用Caprini风险评估模型，并根据Caprini评分结果和风险分级对患者针对性地进行预防，有利于及时对VTE高危患者实施干预，避免其向PTE进展。本研究结果显示，Caprini组患者PET发生率及病死率均低于对照组，表明Caprini风险评估模型应用于VTE高危手术患者，可明显降低术后PTE的发生率和病死率。

呼吸困难、胸痛、咯血是PTE典型的三联征，也是PTE患者严重的并发症。其中呼吸困难最为常见，占84%～90%，尤其在患者活动后加重，如上下楼梯、搬运重物等，休息可缓解。胸痛发生率约为70%，多由于肺部周边小栓子累及至胸膜而引起。咯血症状出现多提示患者肺梗死，多在发生梗死24 h内发生，发生率约占30%。本研究结果显示，Caprini组患者术后呼吸困难、胸痛、咯血等并发症发生率均低于对照组，体现了Caprini风险评估模型应用于VTE高危手术患者，有利于降低患者术后呼吸困难、胸痛、咯血等并发症的发生风险。

综上所述，Caprini风险评估模型应用于VTE高危手术患者，可降低术后PTE的发生率和病死率，减少呼吸困难、胸痛、咯血等并发症的发生。