新型冠状病毒肺炎(COVID-19)相关诊疗方案中药饮片用药情况分析和用药监护探讨

柳芳，杨勇，赵国英，赵引利，蓝鲜艳，陆进，李朋梅，张相林*

(1.中日友好医院，北京 100029；2.四川省人民医院，四川 成都 610054；3.涉县医院，河北 涉县056400；4.武安市第一人民医院，河北 武安 056300；5.柳州市中医医院，广西 柳州 545001)

2019年12月，在武汉肺炎患者上分离得到一种新型冠状病毒[1]，世界卫生组织将这种新型冠状病毒感染的肺炎命名为“COVID-19”。该病毒可通过飞沫、接触或消化道等多种途径进行传播，具有高度传染性，截至2020年2月17日24时，据31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告，累计报告确诊病例72 436例，累计死亡病例1 868例[2]，临床多以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞流涕、咽痛和腹泻等症状，具有肺炎影像学特征，目前尚无确切疗效的抗病毒治疗方法[3]。

根据国家指导方针，中西医结合在共同防控新型冠状肺炎疫情和医疗救治中取得了较好成效[4]。国家及各省、自治区和直辖市的卫生健康委员会(卫健委)、中医药管理局(中管局)及中医药工作者们根据中医药理论，以及对疾病情况的认识，提出了多个诊疗方案或专家共识。而这些诊疗方案或共识中存在配伍、炮制品选择以及用法用量不同的情况，同时未见有关用药监护的详细描述，而这些与中医药临床疗效息息相关。基于数据挖掘在中医药研究中的成功应用[5]，为了不断探索总结新型冠状病毒肺炎中医药治疗的有效方案，优化治疗方法，本研究通过数据挖掘的方法，尽可能地全面收集新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的诊疗方案或专家共识，分析用药规律、用法用量以及注意事项，探寻用药监护方案，以期为临床医师和患者在使用中医药治疗该疾病时提供参考。

1 资料和方法

以“新型冠状病毒”为关键词，检索2019年12月1日—2020年2月18日中国知网、万方、维普中文数据库，以及国家及各省、自治区和直辖市卫健委、中管局官方网站发布的最新版新型冠状病毒肺炎中医药或者包含中医药的诊疗方案或专家共识，和推荐治疗新型冠状病毒肺炎的新注册中药制剂。纳入其中有临床治疗期和恢复期中医治疗方药的新型冠状病毒肺炎诊疗方案或专家共识，以及公开药味组成的新注册中药制剂。排除流行病学、综述、SARS以及中药预防、未检索到新注册制剂药味组成的文献资料。

两名研究者从纳入资料中提取治疗新型冠状病毒肺炎的基本信息，包括方案共识或制剂来源、新冠肺炎分期、证型、治则、方药组成及注意事项。然后，运用Excel 2017统计中药饮片的出现频次、炮制品选择情况、用量范围，并与《中国药典》(2015版)对比；统计中药饮片药性、主要功效占比；运用SQL server2017版数据挖掘软件，计算支持度、置信度及重要性，进行关联规则分析，探讨中药配伍规律。最后，参考《中国药典》(2015版)、《中国药典·临床用药须知·中药饮片卷》(2010版)，梳理用药监护内容。

2 结果

2.1 纳入排除情况

以“新型冠状病毒”为关键词检索中国知网、万方、维普(2019年12月1日—2020年2月18日)的文献，共检索到66篇，阅读全文后排除62篇，纳入4篇[6-9]。检索国家及各省、自治区和直辖市卫健委、中管局官方网站发布的最新版新型冠状病毒肺炎中医药(或者包含中医药)诊疗方案或专家共识共计21个，纳入有中医药治疗方药组成的共计16个(国家[3]、北京[10]、天津[11]、河北[12]、吉林[13]、上海[7]、江西[14]、湖南[15]、广东[16]、广西[17]、四川[18]、云南[19]、重庆[20]、陕西[21]、甘肃[22]、新疆[23])，排除重复1个，最终纳入共计19个。另纳入5个新注册制剂，包括广东透解祛瘟颗粒、四川的清肺排毒汤、银翘藿朴解热合剂、荆防藿朴解毒合剂，还有陕西的清瘟护肺颗粒。

2.2 基本用药情况

19个方案和5个新注册制剂，共计129个中医治疗方，涉及中药饮片154种，其中毒性中药饮片共6种，包括有毒1种，小毒5种。

2.3 治疗方的用药分析

所涉及的154种中药饮片，性味主要以性温、味苦为主，辅以性寒、平，味辛、甘之品，如图1、2所示。中药饮片主要功效以清热药(18.20%)、化痰止咳平喘药(16.75%)、补虚药(15.45%)、解表药(13.13%)、芳香化湿药(11.75%)和利水渗湿药(7.47%)为主，辅以理气药、活血化瘀药、收涩药等，如图3所示。出现频次前50位中药饮片，88%饮片存在超药典用量的情况，其中苍术、草果、豆蔻、白扁豆、葶苈子、茯苓、白术、人参、附子、山茱萸等用量较药典用量大。毒性中药饮片有苦杏仁、附子、细辛、重楼、土鳖虫、贯众，如表1所示。中药饮片不同炮制品的选用情况不同，如生甘草较炙甘草频次高、薏苡仁以生薏苡仁频次高，半夏以法半夏频次高，白术以炒白术频次高，大黄以生大黄频次高等，因此，医药人员在选用时需注意不同炮制品功效区别。在治疗方中存在使用非药典名或异名的情况，如波蔻、蝉衣、苇根等，调剂人员需注意识别。

图1 中医药治疗新型冠状病毒(2019-nCoV)所用药物的药味构成比

图2 中医药治疗新型冠状病毒(2019-nCoV)所用药物的药性构成比

图3 中医药治疗新型冠状病毒(2019-nCoV)所用药物主要功效分布情况

2.4 中药饮片配伍分析

新型冠状病毒(2019-CoV)中医治疗方常用的药物配伍有石膏-苦杏仁、黄芩-苦杏仁、广藿香-厚朴、广藿香-茯苓等，三药配伍有麻黄-苦杏仁-石膏、石膏-苦杏仁-葶苈子，还有广藿香-茯苓-法半夏，具体如表2所示。

表1 中医药治疗新型冠状病毒(2019-nCoV)所用药物的频次、用量范围及炮制品选择情况

表2 中医药治疗新型冠状病毒(2019-nCoV)所用药物的配伍情况

2.5 关联规则分析

当关联规则设置最小概率为70%，最低重要性为0.6时，共出现38个强关联。其中，使用山茱萸时100%会使用附子，重要性时1.27。而使用山茱萸时有83%会使用人参，且重要性为0.96，说明山茱萸和附子，与山茱萸和人参配伍相比，关联性更强。见表3。

表3 中医药治疗新型冠状病毒(2019-nCoV)所用药物关联规则分析

2.6 网络分析

中医药治疗新型冠状病毒(2019-nCoV)使用的基本方主要有5个，即藿朴夏苓汤、达原饮、麻杏石甘汤、银翘散和参附汤，如图4所示。

图4 中医药治疗新型冠状病毒(2019-nCoV)所用药物的网络分析

3 用药监护探讨

3.1 用药特点

从各省、自治区和直辖市的诊疗方案来看，由于各地地理位置、气候特点、生活方式的不同，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)肺炎的中医分期、病机和证型有所不同，属“寒”属“热”，以及是否有“风邪”致病存在争议，但对于病机有“湿邪”特点，并随着疾病进展可见湿热壅肺认识比较统一，因此在各地诊疗方案中医方药尚存在差异[24]。从本研究纳入的129个中医治疗方，涉及的154种中药饮片来看，其药性主要以性温、味苦为主，辅以性寒、平，味辛、甘之品。“湿”为阴邪、其性黏腻，宜温而化之。但湿邪久郁，易化燥成热，该病又多见温邪上受犯肺，所以多辅以甘寒之品，以防耗气伤阴。在治疗中多以清热药(18.20%)、化痰止咳平喘药(16.75%)、补虚药(15.45%)、解表药(13.13%)、芳香化湿药(11.75%)和利水渗湿药(7.47%)为主，结合患者症状，分析病机变化配伍使用，必要时辅以理气药、活血化瘀药、收涩药等。

3.2 用药配伍

从数据挖掘分析结果可见，常用的药物配伍物有石膏-苦杏仁、黄芩-苦杏仁、广藿香-厚朴、广藿香-茯苓等，三药配伍有麻黄-苦杏仁-石膏、石膏-苦杏仁-葶苈子，还有广藿香-茯苓-法半夏等，经关联规则分析可见关联性较强。而这些方药基本是藿朴夏苓汤和麻杏石甘汤组成，进一步网络分析也显示主要以藿朴夏苓汤、麻杏石甘汤、达原饮、银翘散四个基本方进行加减化裁使用。在使用这些药物时，应结合病机，注意配伍，以防伤正，而生变证。如考虑湿邪致病，恐白芍碍湿，可选用赤芍；如过用辛温，可使湿邪化热，重则动风；如过用苦寒，则与湿邪二阴相合，同气相求，固结不可解也。在使用黄芪补气时，因易于化热，可少佐知母，知母甘寒，可清肺热[25]。使用麻黄时，恐过汗劫阴，可配伍益气敛阴之品。在使用附子时，可选择配伍干姜[26]、甘草[27]，减轻毒性。在使用半夏、瓜蒌、贝母、人参和郁金等药物时，注意“十八反”“十九畏”。

3.3 炮制品选择

在使用的154种中药中，多具有不同炮制品可供选择，如麻黄有生麻黄和炙麻黄之分，生麻黄偏于发汗解表，多用于表证，而炙麻黄偏于止咳平喘，多用喘咳证。如根据北京处方应付，写麻黄应付生麻黄，表1可见，使用生麻黄较炙麻黄多。同时可见，使用生甘草较炙甘草多，使用法半夏较姜半夏多，使用炒白术较生白术多，使用生大黄较酒大黄、熟大黄多，使用苍术较炒苍术多。由于薏苡仁生用偏于清热利湿，而炒用多健脾止泻。本病多为湿温致病，所以全部使用生薏苡仁。特别需注意的是附子、炮附子、黑顺片的区别。由于炮制程度不同，毒性附子>炮附子>黑顺片，所以使用时注意用量和煎煮时间。在注意炮制品选用的同时，还应注意不同用药物部位功效区别，如茯苓和茯苓皮，瓜蒌、瓜蒌皮和瓜蒌仁，广藿香和藿香根等。另外，还需注意异名、名似物不同的问题，如薏仁、生苡仁、波蔻、黑附子、蝉衣、银花等，以及藿香和广藿香的问题。临床常用的广藿香为唇形科刺蕊草属植物广藿香的干燥地上部分，而藿香多指土藿香，为藿香属植物土藿香的干燥或新鲜地上部分。(土)藿香使用鲜品较多。因此，为了防止调配用药差错，在此建议中药饮片名称按照《中国药典》(2015版)或省(直辖市)中药饮片炮制规范或调剂规程书写。

3.4 用法用量

中药的用法用量直接影响中医临床疗效。药量过小，起不到治疗作用；药量过大，可损伤正气，引起不良后果。表1可见，中医治疗方中80%以上饮片存在超药典用量的情况。姜良铎教授[25]认为，新型冠状病毒肺炎疾病进展较快，不可拘泥于“治上焦如羽”之训，气虚外闭时必须使用重剂才能奏效。因此，中医治疗方中人参、附子、山茱萸的用量均较药典用量大。苍术、草果、豆蔻、白扁豆、葶苈子、茯苓、白术的用量也较《中国药典》(2015版)用量大。但这些药物多属于温燥之品，因此用药量大时，用药时间不宜长，注意配伍和监护。在用法上，应注意特殊煎法，如苦杏仁、豆蔻、薄荷、砂仁、大黄宜后下，石膏、附子宜先煎，葶苈子宜包煎，滑石若使用滑石块宜先煎，若使用滑石粉宜包煎。银翘散煎煮时间不宜过长，过煎味厚，易入中焦。重证使用参附时，宜增加煎煮时间，必要时增加服用频次。

3.5 用药监护

该病病机复杂，又易于传变，因此必须抓住核心病机及传变规律，随证变方，一方用药时间不宜过长，临床治疗团队应密切监测，注意观察疗效和不良反应，中病即止，以防过药生变。因该病多数医家认为属于温病范畴，而温病有忌汗之说，尤其温邪已入里时。汗为心液，汗之则心阳受伤，必有神明内乱，内闭外脱之变。而且汗为五液之一，汗之未始不伤阴。因此在使用麻黄时，应监测出汗情况，调整用量。另，麻黄中有麻黄碱，可收缩血管，升高血压，因此高血压患者使用时应注意监测血压变化，同时与含麻黄的中成药，如连花清瘟颗粒、金花清感颗粒等，联用时注意监测。与西药对乙酰氨基酚、阿司匹林联用时注意监测。在使用大黄后，注意监测患者大便情况。在使用附子、半夏、土鳖虫、重楼、贯众等毒性药品时，考虑到附子的心血管毒性、半夏的粘膜毒性、土鳖虫的异体蛋白过敏反应、重楼和贯众的肝毒性，以及何首乌、大黄、虎杖的肝毒性等问题[28]，临床治疗团队应注意监测附子、半夏、何首乌炮制品的炮制是否符合《中国药典》(2015版)标准，附子的煎煮时间是否适宜，以及患者服用后心率、血压、黏膜反应、皮疹、和肝功能指标是否异常等，尤其对于老人和儿童使用时应注意，孕妇慎用。

3.6 患者用药教育

该疾病使用药物多苦温，最宜耗伤津液，患者应多饮水，尤多饮果汁以生津解渴。治疗该病的中药汤剂宜饭后温服，必要时可增加服用频次。如患者存在服药困难时，可将药液进行浓缩，减少服用量。在使用含麻黄的中药汤剂时，不要盖被子或喝热粥，以防大汗淋漓。如高热，已服用解热镇痛西药，请务必告知医师。不建议自行长时间使用寒凉药物，恐致邪不易解，损伤脾胃。在使用中医治疗方期间，建议患者自我监测，如症状加重，出现其它症状或症状未缓解，应及时与医药人员沟通。在该病中期、恢复期不宜大补，不宜服用人参大补之品。在该病恢复期，不建议使用油腻食物，可吃山药、百合等清补之品。

4 小结

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)肺炎传染性较强，属中医“疫病”范畴。病因复杂，应根据患者实际症状，辨证论治。用药时应注意配伍、炮制品选择、用法用量。因疾病进展较快，医师、药师和护士应组成团队，实时监护，反馈疗效和疾病进展，监测可能存在的不良反应，并开展用药教育，以发挥中医药优势，提高临床疗效。由于本研究所采用的资料均来源于各省、自治区和直辖市等发布的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的诊疗方案和专家共识资料，考虑目前新冠肺炎还处于治疗的摸索阶段，疫情仍在不断变化，很多方案有待进一步完善，因此本研究存在一定的局限性，研究结果有待在实践中进一步验证。期待本研究的研究结果为中医药治疗方案的优化提供有益参考。